Esta prática médica do século 19 pode curar a covid longa?

Em 2012, a estudante de doutorado Hosanna Krienke procurava temas para sua dissertação sobre literatura britânica. Paciente de câncer em recuperação, ela ficou impressionada com o tema recorrente de doença e recuperação nos romances do século 19. Embora Krienke tivesse terminado recentemente o tratamento de imunoterapia, ela ainda se sentia como uma paciente. Todos ao seu redor se comportavam como se tudo tivesse acabado, “e eu não conseguia expressar por que não sentia o mesmo”.

Por que, pensou Krienke, os personagens de famosos romances vitorianos — de A Casa Soturna, de Charles Dickens, a O Jardim Secreto, de Francis Burnett – se sentiam à vontade para passar tanto tempo em recuperação? E por que hoje em dia espera-se que as pessoas se recuperem rapidamente após uma doença ou lesão grave?

A resposta estava na mudança de atitudes em relação à recuperação, descobriu ela. Antes do advento da assistência médica moderna no século 20, as pessoas eram vulneráveis a uma grande quantidade de doenças infecciosas, de febre tifóide a tuberculose. Krienke viu que quem tinha a sorte de sobreviver às infecções, passava um longo tempo para se recuperar completamente.

Esse processo de restauração – uma etapa entre a doença aguda e a saúde plena – foi um dos principais focos dos médicos e das famílias. Por séculos, o cuidado dos convalescentes, como eram chamados os pacientes durante essa recuperação, tinha seu próprio conjunto de teorias e regras, destinadas a evitar recaídas e integrar as pessoas de volta à vida normal.

Mas com os avanços médicos, a tolerância à longa recuperação diminuiu. “A medicina moderna não se sente à vontade para lidar com coisas em que não temos uma solução rápida”, diz Lancelot Pinto, pneumologista consultor do Hospital Hinduja e Centro de Pesquisa Médica em Mumbai, na Índia. “Quando não havia cura, os pacientes podiam viver a história natural da doença. Para doenças que têm cura agora, não há margem de manobra, presume-se que, se você estiver curado microbiologicamente, se os exames voltarem ao normal, você não merece mais descanso… e que talvez os sintomas sejam imaginários ou psicológicos.”

Agora, essas ideias mais antigas sobre recuperação podem fornecer uma perspectiva importante para a pandemia, dizem pesquisadores como Krienke, que estuda história literária e médica, já que milhões de pacientes que tiveram covid-19 se frustram com a persistência dos sintomas por semanas ou meses mesmo após a infecção. “Todos os tipos de doenças têm efeitos prolongados, mas, culturalmente, não temos como falar sobre isso”, diz Krienke, agora professora assistente da Universidade de Wyoming, nos EUA. “Acho que a convalescença é um paradigma útil para o momento presente."

Por que precisamos de tempo de recuperação

A pandemia oferece uma oportunidade de reconsiderar a experiência do paciente, sugere Sally Sheard, historiadora e reitora executiva do Instituto de Saúde da População da Universidade de Liverpool, no Reino Unido, bem como o tipo de tempo que estamos dispostos a permitir a recuperação. “Uma das mensagens mais claras do meu trabalho de convalescença é que você não pode apressar o processo”, diz ela. No Reino Unido, alguns pacientes com covid-19 receberam alta muito rápido, para liberar leitos, enquanto outros demoraram muito tempo no hospital porque não tinham ajuda em casa, diz ela, acrescentando: “Talvez precisamos de lares intermediários ou de recuperação,” não muito diferente das casas de convalescença mais antigas.

A pandemia trouxe nova atenção para a recuperação a longo prazo, à medida que os cientistas obtêm uma compreensão crescente da covid longa – uma condição na qual os sintomas persistem por muito tempo após o diagnóstico inicial e da infecção. Muitos hospitais em todo o mundo criaram clínicas de cuidados pós-sintomas agudos para esses pacientes, por exemplo. Pinto sugere que, uma vez encontrado um medicamento para a covid-19, “o escritório espera você de volta em cinco dias”, mas também reconhece a oportunidade de avançar na compreensão dos mecanismos de longo prazo das doenças virais. Sintomas pós-virais foram documentados em várias doenças – da Sars à dengue –, mas permanecem pouco estudados.

“Os pacientes com dengue têm fadiga por várias semanas após a infecção, e os pacientes com chikungunya podem sentir dor por meses”, aponta Pinto, “mas não falamos sobre dengue longa ou chikungunya longa.”

Os hospitais não “têm esse número bruto de pessoas com uma doença comum em um século”, observa Ann Parker, pneumologista e co-diretora da equipe de pós-sintomas agudos por covid-19 da Universidade Johns Hopkins. Na ausência de intervenções baseadas em evidências para a covid de longa duração – intervenções que estudos mais extensos podem fornecer – a clínica trata os pacientes sintomaticamente, extraindo especialmente da reabilitação pós-cuidados intensivos. O tratamento pode incluir serviços de “apoio”, como fisioterapia e aconselhamento para sintomas como fadiga e ansiedade, diz Parker. “Vemos que os pacientes tendem a melhorar”, acrescenta ela, embora sem ensaios randomizados, comparando diferentes intervenções, “não posso dizer que haja uma diferença demonstrável nos resultados." Em alguns casos, ela acrescenta, eles precisam ajudar os pacientes a “se ajustarem a um novo normal”.

No início da pandemia, muitas clínicas colocaram pacientes com fadiga persistente, o sintoma mais comum, em regimes de exercícios como parte da reabilitação padrão. Mas, em agosto, uma declaração de consenso multidisciplinar da Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação recomendou programas individualizados e aconselhou os pacientes a “prestar atenção em seu corpo” e “ritmar” sua atividade – não muito diferente das prescrições do século 19 para a convalescença.

O ritmo é importante porque muitos pacientes experimentam “mal-estar pós-esforço”, no qual um surto de atividade leva a fadiga piorada, diz Alba Miranda Azola, co-diretora do Programa Pós-Sintomas Agudos da Johns Hopkins, nos EUA, e coautora da declaração. “Descobrimos que pacientes com fadiga pós-viral que se forçam nas atividades e entram em um ciclo de colisão têm declínio funcional geral”. As tarefas cognitivas também podem causar um acidente, diz William Brode, diretor médico do Programa Pós-Covid-19 da Universidade do Texas, nos EUA. Ele viu alunos desmaiados por três dias após o estresse para entregar  trabalho de fim de semestre no prazo. 

Os especialistas não entendem completamente como o exercício desencadeia a fadiga após uma infecção – alguns supõem que o sistema imunológico reage exageradamente, causando inflamação ou que há alterações nas mitocôndrias que alimentam as células do corpo. Também não está claro por que a atividade de estimulação funciona. A falta de respostas precisas tem sido difícil para os pacientes, especialmente os jovens e ativos, diz Parker, da Hopkins. Na ausência de terapias direcionadas, acrescenta Brode, “é uma mudança cultural de voltar ao básico, de lidar com a reabilitação, que é lenta”.

As origens antigas da convalescença

Lento é a norma histórica. Hoje, os cuidados de convalescença são frequentemente associados aos sanatórios europeus de tuberculose do século 19, imortalizados em romances como A Montanha Mágica, de Thomas Mann. Mas os historiadores dizem que o conceito tem origens mais antigas. A palavra convalesce data do final do século 15 e deriva do latim convalescere, uma combinação de com, que significa “juntos”, e valescere, “tornar-se forte”. A palavra inglesa convalescent aparece em um dicionário de 1656, mas era frequentemente usada de forma intercambiável com frases como “o recuperador” e “a parte fraca”, de acordo com Hannah Newton, co-diretora do Centro de Humanidades em Saúde da Universidade de Reading, Reino Unido, e autora de um livro de 2018 sobre recuperação de doenças no início da Inglaterra moderna.

O conceito de convalescença é derivado das tradições médicas gregas e, em particular, das ideias de Galeno, um médico e filósofo do século 3 que influenciou a teoria e a prática médica na Europa e no Oriente Médio até meados do século 17. Galeno desenvolveu a ideia de Hipócrates de doença como um desequilíbrio de temperamentos e sugeriu que o corpo existia em um dos três estados: saudável, doente e neutro. Esta última categoria foi considerada um estado intermediário que não era “nem doente nem sadio”, escreve Newton. Incluía bebês recém-nascidos, novas mães, idosos enfermos — e convalescentes. A aceitação do estado “neutro” sugere que os primeiros médicos modernos viam a saúde como “não apenas a ausência de doença, mas a presença de força”.

As intenções terapêuticas nesta época eram distintas para cada estado, diz Newton. Os primeiros tratamentos modernos buscavam preservar os saudáveis, curar os doentes, evitar recaídas e restaurar a força em convalescentes, o último campo da medicina conhecido como “analéptica”. Os médicos observaram efeitos posteriores que seriam familiares para nós hoje – fadiga, memória fraca, perda de cabelo, ansiedade – e remédios prescritos que giram em torno do estilo de vida. Os pacientes foram aconselhados a comer alimentos nutritivos e de fácil digestão, aumentar o esforço e a exposição ao ar livre lentamente e dormir bastante; os convalescentes foram autorizados a cochilar durante o dia. A ansiedade também foi vista como um impedimento para a recuperação, diz Newton, e familiares e amigos foram aconselhados a ajudar a animar os pacientes.

Essas idéias continuaram no século 18. Mas foi só no século 19 que a convalescença realmente decolou como uma prática médica distinta, sugere Sheard, de Liverpool. Até então, a recuperação teria sido principalmente em casa, ela observa, ou, se você fosse uma pessoa rica no século 18, uma viagem a cidades termais como Bath, na Inglaterra, para beber águas de nascente supostamente curativas. O que mudou no século 19, diz Sheard, foi a ascensão dos hospitais em meados para o fim dos anos 1800, o que levou ao crescimento de lares especializados para convalescentes, muitos deles financiados por instituições de caridade para a classe trabalhadora, em todo o Reino Unido, Europa, e nos Estados Unidos, geralmente no campo ou à beira-mar.

A ascensão dos hospitais

A necessidade de tais lares foi elogiada por nada menos que a pioneira da enfermagem Florence Nightingale. “Nenhum paciente deve ficar um dia a mais no hospital do que o absolutamente essencial para tratamento médico ou cirúrgico”, escreveu ela em seu folheto de 1859, Notes on Hospitals (Notas sobre hospitais, em tradução livre). “O que, então, deve ser feito com aqueles que ainda não estão aptos para o trabalho diário? Todo hospital deve ter seu ramo de convalescença e todo condado seu lar de convalescença.”

Nightingale estabeleceu regras para o projeto dessas casas, sugerindo que o ideal seria uma série de chalés no campo ou à beira-mar. “Alguns convalescentes vão querer descanso completo; e isso, com ar puro e boa comida, será o principal elemento de sua recuperação”, escreveu Nightingale. “Outros poderão andar, mas não poderão usar os braços para fazer o trabalho doméstico.”

Essas estadias de descanso podem durar entre uma semana a meses. “Se, no entanto, a convalescença for tediosa e prolongada”, escreveu Nightingale, “o paciente nunca recebe alta, por mais longo que seja o período.”

A cultura convalescente não se limitou apenas a casas à beira-mar, estendeu-se a livros, panfletos e histórias de recuperação em revistas, diz Krienke. “Os médicos vitorianos reclamaram que tratariam e dariam alta a um paciente, sabendo que a pessoa simplesmente desapareceria na cidade, enfrentando o mesmo estresse de pobreza, desnutrição e trabalho duro que inicialmente os deixou doentes”, diz ela. “Os cuidados convalescentes pareciam uma maneira de quebrar o ciclo.”

Avanços na medicina moderna e o declínio da recuperação

A tendência dos lares convalescentes parece ter atingido o pico na Grã-Bretanha entre a Primeira e a Segunda Guerra Mundial. A essa altura, as fundações entraram na trajetória de declínio. As reformas sanitárias do século 19 reduziram a propagação de doenças infecciosas, assim como a descoberta de vacinas. O desenvolvimento de antibióticos e técnicas diagnósticas, cirúrgicas e de reabilitação levaram a melhorias na duração e no resultado da doença.

As mudanças econômicas após a Segunda Guerra Mundial levaram a mais transformações nos cuidados de saúde, mostra Sheard. No Reino Unido, a criação do Serviço Nacional de Saúde em 1948 e suas dificuldades financeiras contribuíram para o desaparecimento de lares especializados para convalescentes. Nos EUA, convênios levaram a pressões sobre licenças médicas civis. Estadias hospitalares mais curtas tiraram a convalescença secundária da vista do sistema médico e ocultaram seus custos econômicos, diz Sheard. Uma vez que a ciência da recuperação foi estabelecida, as atitudes em relação ao descanso foram moldadas por um foco social crescente na produtividade, diz ela. A recuperação também passou a ser vista em grande parte em termos físicos.

A covid-19 agora oferece uma oportunidade de reexaminar a ciência da convalescença.

Em suas clínicas, Brode, da Universidade de Austin, e Azola, da Hopkins, educam pacientes com fadiga em técnicas de gerenciamento de energia, emprestadas em parte da síndrome da fadiga crônica. Tradicionalmente, “se você quebrar o tornozelo, [a abordagem é] dor é ganho, vamos lá, vamos recuperar a função”, diz Brode, acrescentando: “Estamos fazendo o oposto disso aqui. Trata-se de descobrir onde está esse muro do limite e depois recuar e descansar. Eu digo aos pacientes, respeitem o muro.”

Se os pacientes podem se dar ao luxo de tirar mais tempo de folga ou trabalhar horas reduzidas é outra questão. Defensores de pacientes com covid longa, como Fiona Lowenstein, do Reino Unido, clamam por maiores benefícios em licenças médicas e por incapacidade.

Para Krienke, aprender sobre a convalescença vitoriana a ajudou a se ajustar ao ritmo de sua recuperação do câncer. “Por causa dos avanços do século 20 na reabilitação medicalizada, tendemos a pensar na recuperação como um tipo de trabalho. Você tem que se esforçar para se sentir melhor”, observa ela. “Para mim, descobrir até a palavra 'convalescença' me ajudou a entender o que estava acontecendo comigo tanto física quanto psicologicamente”, diz Krienke. “Longa recuperação não precisa significar fracasso. Pode ser um processo lento, mas benéfico.”