Mulheres são negligenciadas em tratamento que previne infecção por HIV

Quando Masonia Traylor, ativista de saúde sexual, discursa sobre a prevenção do HIV a mulheres jovens nos Estados Unidos, seu objetivo é lhes informar sobre um comprimido que é 99% eficaz na prevenção da transmissão do vírus HIV. Se tomarem o comprimido diariamente e fizerem sexo desprotegido com alguém que seja soropositivo, não serão infectadas.

É um recurso que foi extremamente almejado pela comunidade com o vírus HIV no início da epidemia de aids, mas fora do alcance de muitas pessoas há bastante tempo. Embora a Agência de Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (“FDA”, na sigla em inglês) tenha aprovado uma combinação de medicamentos denominada Truvada (para prevenção) em 2012, um suprimento de profilaxia pré-exposição, ou PrEP, suficiente para 30 dias, custava entre US$ 1,6 mil e US$ 2 mil.

A cobertura de seguro varia amplamente, e os pacientes muitas vezes arcavam com altos custos ou tinham que contar com programas de assistência a pacientes oferecidos pelo governo federal dos Estados Unidos ou pela fabricante de medicamentos Gilead.

Contudo, neste ano, em um marco de saúde pública há muito aguardado, a PrEP se tornou mais acessível ou até mesmo gratuita nos Estados Unidos – assim como é no Brasil, disponível no SUS. Versões genéricas mais baratas agora estão disponíveis por menos de US$ 50 por mês, e as seguradoras de saúde devem oferecer a PrEP sem nenhum custo como um serviço preventivo segundo a “Affordable Care Act” (a lei de atendimento médico financeiramente acessível dos Estados Unidos).

Em homenagem ao Dia Mundial da Aids em 1^o de dezembro, a Casa Branca lançou uma nova estratégia nacional de combate à aids que busca uma redução de 75% nas novas infecções pelo HIV até 2025 e uma redução de 90% até 2030.

As autoridades de saúde pública esperam que tornar a PrEP (que bloqueia uma proteína importante do HIV necessária à replicação do vírus) mais acessível finalmente reduzirá o índice persistente de novas infecções pelo HIV. O índice diminuiu 8% na população geral, de 37,8 mil novos casos em 2015 para 34,8 mil em 2019, mas o declínio foi principalmente entre homens bissexuais e homossexuais jovens.

A trajetória da epidemia entre as mulheres, entretanto, continua tão deprimente quanto sempre, sobretudo entre mulheres não brancas que vivem em um dos 57 condados, territórios e estados dos Estados Unidos, onde se concentram mais da metade de todas as novas infecções. Nos Estados Unidos, as mulheres representaram um quinto das quase sete mil novas infecções em 2019 e quase um quarto dos 1,2 milhão de pessoas que vivem com HIV, de acordo com estatísticas dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC, na sigla em inglês) — globalmente, as mulheres representam metade do 1,5 milhão de novos casos de HIV a cada ano. Mulheres negras têm 13 vezes mais probabilidade de serem contaminadas do que mulheres brancas; mulheres hispânicas têm o risco quadruplicado.

E, ainda assim, de acordo com as estatísticas mais recentes, poucas mulheres consideram a PrEP como sua salvação. O CDC afirma que as mulheres que podem se beneficiar com a PrEP são aquelas que praticaram sexo anal ou vaginal sem preservativo nos últimos seis meses, tiveram um parceiro soropositivo ou compartilharam agulhas ao aplicar drogas injetáveis. Em 2020, dentre 227 mil mulheres norte-americanas que se estimavam estar nesse grupo de alto risco, apenas 10% obtiveram a PrEP. Por outro lado, 28% de quase 1 milhão de mulheres transexuais ou homens qualificados utilizaram a PrEP no mesmo ano.

“A adesão à PrEP é decepcionante diante da campanha tão ampla de saúde pública”, afirma Jennifer Kates, vice-presidente sênior e diretora de política global de saúde e HIV da Kaiser Family Foundation, organização sem fins lucrativos especializada em questões de saúde nos Estados Unidos. “É um dos recursos mais eficazes existentes, mas as mulheres têm sido negligenciadas como público-alvo.”

Barreiras à conscientização

Traylor, de 34 anos, sabia pouco sobre o risco de mulheres contraírem HIV quando foi diagnosticada aos 23 anos. “Fiquei arrasada. Contraí a doença por sexo heterossexual. Até então, havia mantido relações sexuais com apenas duas pessoas na vida”, revela ela. Embora uma nova geração de medicamentos antirretrovirais tenha lhe possibilitado ter o que considera uma “vida ótima”, ela se dedica a tentar poupar outras pessoas do trauma enfrentado por ela. “Fiquei com raiva por seis anos”, conta ela.

Passou por um turbilhão emocional: primeiro veio o terror de que a filha de Traylor, nascida logo após o diagnóstico da mãe, estivesse infectada (a bebê estava bem), depois de que Traylor não viveria o suficiente para criá-la, ou de que seus filhos seriam vítimas de bullying ou discriminação devido à doença da mãe, ou ainda de que os homens se recusariam a namorar com ela se soubessem que era soropositiva.

Por fim, veio o fardo físico: as medicações que a mantêm viva podem ter efeitos colaterais, como diabetes, doenças cardiovasculares, problemas renais e perda óssea. Pesquisas também sugerem que soropositivos envelhecem mais rápido em nível celular e possuem um risco aumentado de desenvolver câncer.

Durante suas apresentações educativas, Traylor encontrou indícios para explicar por que mulheres jovens podem não ter interesse na PrEP — até mesmo com o custo menor. Em primeiro lugar, os anúncios recentemente veiculados sobre a PrEP nas cidades ou nas redes sociais não são direcionados a mulheres heterossexuais. “As pessoas acreditam que se destinam apenas a homens homossexuais”, explica ela.

Além disso, foram mulheres com idades entre 25 e 34 anos que representaram a maior parcela das novas infecções nos Estados Unidos em 2019. Para elas, a doença não provoca o medo generalizado desencadeado nas décadas de 1980 e 1990. Naquela época, circulavam relatos sobre crianças soropositivas expulsas da escola, ou demissões de trabalhadores soropositivos, e os norte-americanos consideravam a aids o problema de saúde mais urgente dos Estados Unidos.

“Minha mensagem é que há PrEP disponível para quem desejar utilizá-la”, afirma ela. “Ninguém precisa contrair HIV quando a infecção pode ser facilmente prevenida.”

Mas é impossível discutir sobre a conscientização e o acesso das mulheres aos métodos de prevenção da aids sem mencionar a questão racial, pois mulheres negras geralmente representam mais de 60% das novas contaminações entre mulheres, observa Dazon Dixon Diallo, que fundou a organização SisterLove, com sede em Atlanta, em 1989.

“Se acha que raça e gênero não tiveram influência em nossa exclusão, então você vive em outro planeta”, comenta Diallo. “Não é surpresa que ainda lutemos por inclusão.” Como muitos outros críticos, ela logo ressalta que a maior parte do financiamento para o combate ao HIV foi destinado aos homens.

Com a PrEP, não foi diferente, conta ela, explicando que mulheres e meninas não estão informadas sobre a disponibilidade dos medicamentos de prevenção do HIV, nem tampouco profissionais de saúde sexual e reprodutiva ou funcionários de clínicas de planejamento familiar. Atualmente, muitos médicos encaminham pacientes a especialistas em doenças infecciosas — uma prática intimidadora que pode desencorajar algumas pessoas.

Expandindo as opções disponíveis

Talvez o golpe mais recente para as mulheres tenha sido o anúncio em outubro de 2019 de que a FDA havia aprovado um medicamento de PrEP da segunda geração denominado Descovy apenas para homens e mulheres transexuais. A medida fez com que Rochelle Walensky, diretora do CDC, e Robert Goldstein, do Hospital Geral de Massachusetts, escrevessem um artigo no periódico New England Journal of Medicine com o título “Where Were the Women? Gender Parity in Clinical Trials” (“Onde estavam as mulheres? A paridade de gênero em estudos clínicos”, em tradução livre).

Desde então, a fabricante Gilead lançou um estudo separado com mais de cinco mil mulheres na África do Sul e Uganda que compara os comprimidos orais Truvada e Descovy, e um terceiro medicamento aplicado por injeção subcutânea cujo efeito dura seis meses. “Ouvimos comentários de que geralmente ninguém quer ter que tomar um comprimido diariamente”, disse Moupali Das, líder de desenvolvimento clínico de prevenção de HIV da Gilead Sciences em São Francisco, Estados Unidos. No entanto os resultados serão obtidos somente daqui a anos.

Ativistas como Krista Martel, diretora executiva da organização sem fins lucrativos Well Project, aprovam a iniciativa da farmacêutica, mas ela afirma que as mulheres estão perdendo oportunidades nesse intervalo. “O Descovy é promovido como uma PrEP melhor, que não apresenta os mesmos riscos de perda óssea e doença renal, mas as mulheres só têm acesso ao Truvada genérico”, prossegue ela.

Mas pode haver outras opções disponíveis antes disso. Em janeiro, a FDA deve aprovar um fármaco injetável intramuscular de aplicação mensal para a prevenção da aids denominado Cabenuva, produzido pela ViiV Healthcare, empresa controlada pela GlaxoSmithKline. Da mesma forma, um anel de silicone vaginal com duração mensal desenvolvido pela organização sem fins lucrativos International Partnership for Microbicides que libera um medicamento antirretroviral foi aprovado na Europa no ano passado e está sob análise da FDA.

Não bastam novas medicações

Ainda assim, especialistas em saúde pública alertam que somente aprovações de novas medicações não propiciam acesso igualitário à saúde entre os grupos minoritários mais acometidos com a aids. Um dos motivos é a precarização dos serviços de saúde oferecidos a eles.

Em 2019, quase 900 clínicas de saúde que atendiam sob o programa federal de planejamento familiar Title X perderam subsídios — reduzindo seus serviços pela metade — como parte da chamada “regra da mordaça nacional” que proíbe subsídios se funcionários encaminharem pacientes a profissionais de aborto. “Muitas clínicas de planejamento familiar e saúde feminina oferecem serviços preventivos, incluindo aconselhamento e testes de HIV, que podem ser inacessíveis a muitas mulheres pobres”, afirma Jewel Mullen, diretora associada de saúde igualitária da Faculdade de Medicina Dell da Universidade do Texas em Austin.

Mas há algumas boas notícias — e talvez subsídios — em vista. Como parte do orçamento do exercício fiscal de 2022, o presidente dos Estados Unidos Joe Biden solicitou US$ 275 milhões para prevenção e testes de HIV — um aumento de US$ 100 milhões em relação ao ano anterior. A medida da Casa Branca inclui iniciativas para aumentar o acesso a testes de HIV e PrEP em clínicas de saúde sexual e do programa Title X. “A nova estratégia com relação ao HIV aborda a perda da oportunidade de prestar serviços relacionados à aids nesses ambientes”, escreveu por e-mail Harold J. Phillips, diretor do Escritório de Política Nacional de Aids da Casa Branca, à National Geographic. “Esses serviços serão expandidos para reduzir a disparidade de acesso, sobretudo entre mulheres de grupos minoritários.”

E, desde a metade deste ano, a exigência da Affordable Care Act que obriga profissionais de saúde a oferecer PrEP sem custo até 2021 agora inclui cobertura de serviços de assistência, como atendimento e prevenção da aids, testes de gravidez e de doenças sexualmente transmissíveis, aconselhamento e monitoramento renal.

Para os ativistas, o mais frustrante é a barreira do silêncio raramente discutida: o estigma. Em 2017, pesquisadores fizeram uma pesquisa com quase 600 pacientes mulheres da organização sem fins lucrativos Planned Parenthood, provenientes de cidades com altos índices de contágio em Connecticut. Foi verificado que essas mulheres tinham associações negativas com a PrEP: 37% acreditavam que seriam consideradas promíscuas pelos outros, 32% receavam que os outros pensassem que eram soropositivas e 30% alegaram que se sentiriam envergonhadas de contar aos outros que usaram a PrEP e temiam a desaprovação da família, de parceiros sexuais ou de amigos.

Outro desafio é que algumas mulheres não estão abertas a falar francamente sobre suas vidas sexuais com profissionais de saúde, especialmente sobre seu número de parceiros sexuais e se usam preservativos, por medo de serem julgadas, acrescenta Judith D. Auerbach, pesquisadora de ciências e políticas. Parte do problema é a abordagem da comunidade médica à PrEP; a diretriz do CDC “rotula as pessoas como ‘em risco’, como se alguém fosse uma pessoa de risco”, conta Auberbach, que também é professora de medicina na Universidade da Califórnia, em São Francisco, Estados Unidos.

Mudando a visão da PrEP para uma abordagem de empoderamento

Uma abordagem mais bem-sucedida implicaria maiores discussões sobre a saúde sexual geral das mulheres. “A questão deveria ser: se você é sexualmente ativa, o que mais lhe preocupa? Eu precisaria contar minha história para, em seguida, conversar sobre prevenção”, disse Diallo, da SisterLove. “É necessário um enfoque no bem-estar, prazer e desejo, e não em nossa iniciativa de limitar a propagação de doenças.”

Essa mudança de visão para que a prevenção do HIV seja considerada como “autocuidado” integra o chamado programa centrado no ser humano voltado para meninas adolescentes e jovens adultas de alto risco na África do Sul, financiado pela Fundação Bill & Melinda Gates. A PrEP é apresentada como uma ferramenta na jornada pessoal das mulheres que inclui satisfação sexual e proteção da saúde; um cartaz educativo incentiva participantes a imaginarem o caminho para “tornarem-se uma rainha” em seus relacionamentos.

Essa também é a mensagem transmitida pela campanha recente “She’s Well” (“Ela está bem”, em tradução livre) do CDC, com objetivo de conscientizar mulheres e profissionais de saúde sobre a PrEP. Um vídeo mostra desenhos de mulheres racialmente diversas segurando um comprimido azul, acompanhados de legendas como: “tomo PrEP porque estou no controle”, “tomo PrEP porque adoro minha vida sexual” e “tomo PrEP porque valho a pena”.

“Verificamos que, ainda que as pessoas estejam em risco, elas podem não perceber isso. Segundo muitas pesquisas, elas querem falar sobre seus relacionamentos e sexualidade de forma aberta e tranquila. São esses os programas que precisam ser oferecidos”, afirma Mitchell Warren, diretor executivo da AVAC, organização sem fins lucrativos com enfoque na prevenção global da aids. “É preciso divulgação sobre a disponibilidade da PrEP. Pode ser útil para alguém. Não se restringe a um grupo de risco. É para qualquer pessoa que deseja estar segura e protegida contra o HIV.”

Um exemplo é Brit Williams, de 31 anos, professora universitária que mora em Minnesota e na Geórgia, nos Estados Unidos. Ela começou a tomar PrEP em 2018 ao ouvir falar sobre a medicação por seus amigos negros homossexuais que moram em Atlanta, uma cidade com alta incidência de infecções pelo HIV. “Eu era ativa sexualmente e queria me assegurar de que estava segura”, conta ela. “Tomo pílulas anticoncepcionais para prevenir a gravidez indesejada. Então pensei: o que mais posso prevenir?”

Williams, que é negra, está disposta a se tornar uma embaixadora local para divulgar a PrEP a outras mulheres. “Coloquem-me em um outdoor em Atlanta”, prossegue ela. “Precisamos ver rostos de mulheres das nossas comunidades.”