A maneira como você pensa na dor física pode piorá-la

Dan Waldrip sofreu por 18 anos com episódios de dor intermitente. Aos 27, ele levava uma vida saudável quando, após cortar a grama, acordou na manhã seguinte com uma dor latejante tão intensa nas costas que não conseguiu sair da cama. Depois disso, viveu episódios recorrentes de sofrimento, intercalando semanas nas quais se sentia bem com dias tomados por dores agudas e persistentes.

Ao longo dos anos, Waldrip gastou milhares de dólares em procedimentos de quiropraxia, acupuntura, fisioterapia, analgésicos e vários outros tratamentos. Uma vez, durante uma viagem a negócios na África do Sul, o desespero o levou a contratar um curandeiro que fazia tratamentos com energia em um mercado ao ar livre. Após todas as tentativas infrutíferas, Waldrip aceitou que as suas “costas complicadas” afetariam a sua vida para sempre.

“Quando eu estava caminhando e deixava algo cair, entrava em pânico por pensar que me curvar poderia piorar a minha lesão”, disse Waldrip, que agora tem 49 anos e trabalha como gestor de fundos de investimento em Louisville, Colorado.

Tudo mudou, no entanto, quando ele viu um folheto numa competição de natação de sua filha que buscava recrutar pacientes com dores crônicas nas costas para um ensaio clínico – o objetivo era testar um novo tratamento, chamado de terapia de reprocessamento da dor (TRD). Pesquisadores queriam reprogramar o cérebro de Waldrip, ensinando-o que sua agonia constante não era causada por uma lesão permanente nos tecidos, mas por disparos incorretos de impulsos nervosos relacionados ao pavor que ele sentia da dor, ou algo que os especialistas chamam de “catastrofização”.

A dor crônica afeta cerca de 20% dos estadunidenses, de acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças. As consequências devastadoras do vício em analgésicos opioides – que matou quase que 50 mil pessoas nos Estados Unidos só em 2019 – motivaram pesquisadores a buscar tratamentos inovadores que vão além de novos medicamentos. De acordo com Padma Gulur, diretora do programa de estratégias de gestão da dor do sistema de saúde da Universidade de Duke, nos EUA, as pesquisas por abordagens alternativas estão ganhando “extrema popularidade”. “Todos nós estamos buscando opções que não utilizem opioides e, mais exatamente, que não sejam farmacológicas”, para evitar os efeitos colaterais indesejados e o vício, continua.

Uma área promissora de pesquisa analisa como a “catastrofização” da dor – pensar que ela nunca vai melhorar, que está pior do que nunca ou que vai arruinar a sua vida – desempenha um papel central em fazer com que essas previsões se tornem realidade. Esse efeito é muito diferente dos comentários desdenhosos de que “é tudo coisa da sua cabeça”, que pacientes com dores crônicas costumam ouvir de médicos quando não conseguem indicar uma causa física, como explica Yoni Ashar, psicólogo da Faculdade de Mediciba Weill Cornell e coautor do estudo do qual Waldrip participou. Algumas pesquisas contemporâneas até rejeitam o termo “catastrofização”, já que ele pode implicar que a culpa é da pessoa.

“É possível que uma pessoa tenha uma dor muito real e debilitante sem qualquer lesão diagnosticável no corpo, devido a alterações nas vias de processamento da dor”, diz Ashar. De acordo com ele, a questão é que “o principal órgão da dor é, na verdade, o cérebro”. E é por isso que, para alguns pacientes, tratamentos como a terapia de reprocessamento da dor parecem funcionar.

Durante o ensaio, Waldrip descobriu que a dor de uma lesão física não ia e vinha da mesma forma que a sua dor nas costas. Ele também percebeu que tanto a experiência inicial quanto os episódios mais intensos estavam relacionados a fatores altamente estressantes da sua vida. Um mês após o início dos tratamentos, as suas dores nas costas desapareceram permanentemente. No mês passado, quando passou cinco dias seguidos em Utah para esquiar, ele não sentiu nenhuma pontada.

Demanda por alternativas sem uso de opioides

A ideia de que a dor pode piorar quando alguém pensa muito nela, exagera o nível de dor que está sentindo ou se sente impotente em relação a ela já existe há décadas. Uma escala de catastrofização da dor que classifica os níveis desse pensamento foi desenvolvida em 1995 e ainda é muito usada. Mesmo assim, muitos médicos fora dos círculos acadêmicos desconhecem o impacto desse comportamento, de acordo com especialistas.

Muitas pessoas que procuram o famoso programa interdisciplinar de manejo da dor do centro ambulatorial da Rede de Reabilitação Spaulding, em Medford, Massachusetts, passam por anos de luta contra a dor crônica antes de chegarem. Ainda assim, quando a equipe da Spaulding descreve como os pensamentos podem influenciar o nível da dor, muitos ficam surpresos, de acordo com Eve Kennedy-Spaien, supervisora clínica do programa.

“Mais pesquisas estão sendo conduzidas e mais médicos estão aprendendo”, mas ainda há muito caminho a percorrer até que a ideia de que os pensamentos sobre a dor podem piorá-la se difunda amplamente, de acordo com a supervisora.

Cada vez mais estudos apontam a correlação entre altas pontuações na escala de catastrofização da dor e piores desfechos de saúde. Um dos primeiros foi realizado em 1998, no qual vítimas de acidentes de carro com as maiores pontuações de catastrofização tinham dores e incapacidades mais intensas (independentemente dos níveis de ansiedade e depressão) do que outros pacientes com lesões semelhantes. Descobertas recentes corroboram esses resultados. No ano passado, pesquisadores europeus concluíram que pacientes com atrite reumatoide e artrite psoriásica que classificaram o nível de dor como “muito alto” tinham pior qualidade de vida do que outros com as mesmas doenças, mesmo quando as análises objetivas dos sintomas não refletiam tais alegações.

Em fevereiro, cientistas que estudavam crianças com anemia falciforme descobriram que a catastrofização era o principal preditor individual que indicava se a dor interferiria nas atividades do cotidiano quatro meses depois. A maneira como as crianças pensavam na dor influenciou mais do que outros possíveis fatores, “mais do que ansiedade, depressão e até que a intensidade de dor que sentiam inicialmente”, de acordo com Mallory Schneider, uma psicóloga particular de Roswell, Georgia, coautora do estudo. Além disso, neste mês, cientistas relataram que níveis mais intensos de dor estavam significativamente associados a uma maior catastrofização da dor, assim como mais sintomas depressivos em mulheres com dores causadas pelo câncer de mama. 

Embora os especialistas ainda não entendam os mecanismos exatos envolvidos, eles têm certeza de que a catastrofização influencia o cérebro. Os efeitos foram documentados em exames de ressonância magnética funcional, que identificaram maior atividade neuronal nas regiões cerebrais envolvidas na percepção e na modulação da dor quando os pacientes tinham pensamentos mais catastróficos.

Os pensamentos extremos que ocorrem quando uma pessoa sente dor são processos naturais que fazem sentido biologicamente, explica Kennedy-Spaien. “Nosso cérebro é programado para identificar o perigo e examinar os piores cenários possíveis para conseguir nos proteger”, diz Eve. Mas, em algumas situações, o alarme continua soando muito tempo depois da cura da lesão, explica a supervisora.

Às vezes, os médicos pioram a catastrofização usando termos médicos que soam assustadores para descrever uma lesão a um paciente, como ao chamar a artrite de “osso batendo em osso” ou apontando uma “hérnia de disco” mesmo que nem todas elas causem dor, o que pode aumentar a sensação de perigo, afirma Kennedy-Spaien.

De acordo com Schneider, o racismo no sistema de saúde também pode desempenhar um papel, já que pessoas negras costumam ser mais propensas à catastrofização do que brancas. “Há um longo histórico de pessoas negras não serem levadas a sério em relação à dor e, com o tempo, essa necessidade de explicá-la de uma maneira muito intensa para que seja levada a sério pode se tornar um mecanismo adaptativo”, afirma a psicóloga.

A catastrofizaçao pode ser superada

Os médicos que tratam da dor e reconhecem a importância de amenizar a catastrofização normalmente encaminham os pacientes para a terapia cognitivo-comportamental, diz Mark Lumley, professor de Psicologia da Universidade Estadual de Wayne, nos EUA. Essa prática psicológica é frequentemente usada para tratar depressão, distúrbios alimentares e até transtorno do estresse pós-traumático. Mas a literatura mostra que esse tipo de tratamento não ajuda tanto na dor, afirma Lumley. Uma revisão de 2019 de estudos sobre dor musculoesquelética crônica avaliou o uso da terapia aliada à exercícios físicos, concluindo que os benefícios são poucos ou até inexistentes.

Uma abordagem diferente pode ser a iniciativa dos médicos de reservarem mais tempo para conversar com os pacientes sobre a frequência e a intensidade da dor, supõe Schneider. Ela iniciou seu próprio estudo depois de ouvir rotineiramente crianças com anemia falciforme descreverem as suas dores de maneiras extremas. “Elas diziam que era a pior dor que já haviam sentido, uma dor que não passa nunca. Mas quando eu fazia mais perguntas, ouvia uma perspectiva mais equilibrada”, diz a psicóloga. As crianças acabavam percebendo que a dor era pior antes ou que as crises realmente haviam desaparecido, continua.

Em vez de apenas pedir que os pacientes classificassem a dor de 1 a 10 – a maneira clássica de mensurar a dor –, Schneider estimula os médicos a investigarem mais a fundo. “Isso ajudaria os pacientes a desenvolver uma visão mais exata da experiência, o que, por sua vez, ajudaria o médico, já que, do contrário, ele acabaria se frustrando em relação ao paciente e não conseguiria tratar a dor dele adequadamente”, afirma.

Incluir uma avaliação da catastrofização da dor nos formulários de rotina também seria benéfico, adiciona Schneider. “Os estabelecimentos de saúde fazem um bom trabalho de avaliação da depressão e ansiedade, mas não tanto para a catastrofização”, afirma.

Na Spaulding, equipes de médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e outros profissionais buscam redirecionar o foco da pessoa para longe das “mensagens de perigo” que os pacientes que sentem dores dizem a si mesmos rotineiramente. Essas mensagens, muitas vezes, se concentram no risco de mais lesões físicas ou de dores extremas caso eles movam o corpo de maneiras que causem desconforto.

“Ajudamos as pessoas a entenderem a diferença entre dor e lesão”, diz Kennedy-Spaien. Certos movimentos podem desencadear sensações desagradáveis ou até agonia, mas isso não significa que causam lesões, afirma. Começar lentamente a realizar esses movimentos é fundamental, pois “quando uma pessoa evita atividades completamente, ela não dá ao cérebro a chance de recalibrar” e perceber que o movimento é seguro, complementa a supervisora.

Michael Cross, paciente de Spaulding, afirma que aprender a reduzir suas próprias mensagens negativas foi uma bênção. O empresário aposentado de 68 anos foi gravemente ferido em 2019 quando caiu sobre um piso com chapas de aço perto de uma lixeira de rua. Cross precisou passar por 10 cirurgias complexas (e continua passando) para tratar lesões nos ossos e nos nervos da face e do braço. Até o mês passado, a dor o impedia de viver a vida, e ele temia nunca se livrar dela. 

Os danos nos nervos ainda dão a ele a sensação de que está “sendo picado por abelhas o tempo todo”, mas a alteração nas mensagens cerebrais lhe traz esperança pela primeira vez desde o acidente.

“Estou aprendendo como a minha mente pode controlar os altos níveis de dor e diminuí-los”, relata. Uma das coisas que mais ajuda é substituir os medos por mensagens e imagens mais positivas que o façam se sentir seguro. Antes um ávido velejador, agora Michael frequentemente pensa em si mesmo pescando em um lindo barco diante do raiar do sol, algo que espera poder fazer de novo um dia.

Zerando a dor

O novo método de terapia de reprocessamento da dor assume uma abordagem mais direta em relação à catastrofização. O estudo do qual Waldrip participou comparou os pacientes da terapia de reprocessamento da dor a outros com uma injeção placebo de soro fisiológico ou outros sem cuidados adicionais, totalizando 150 pessoas com um longo histórico de dor crônica nas costas. Durante oito sessões de uma hora divididas em quatro semanas, os participantes da TRD descobriram quão facilmente as vias cerebrais influenciam a dor.

Assim como na Spaulding, eles aprenderam a reavaliar suas experiências de fazer movimentos que consideravam prejudiciais. Waldrip, por exemplo, precisou se sentar em uma cadeira desconfortável e descrever detalhadamente a dor que aquilo causava. Como ele já sabia que ela surgia de um alarme falso, a dor sumiu antes mesmo que ele terminasse de descrevê-la.

Cerca de 66% dos pacientes da TRD no estudo de Ashar ficaram totalmente ou quase que totalmente livres da dor ao final do tratamento, em comparação a 20% do grupo placebo e 10% das pessoas que não receberam cuidados adicionais. O acompanhamento um ano depois demonstrou que os resultados persistiram. “A TRD busca não só reduzir, como também eliminar a dor por meio do tratamento psicológico”, algo que ninguém achava que era possível, de acordo com Ashar.

Como parte do estudo, o cérebro dos participantes foi avaliado com ressonância magnética funcional quando eles pensavam na dor nas costas. Ao final do estudo, três regiões frontais do cérebro envolvidas na avaliação de ameaças demonstraram atividade reduzida, o que indica que os alarmes que aumentavam a dor haviam perdido intensidade, afirma Ashar. Existem mais ensaios em execução testando a TRD para outros tipos de dor corporal e em grupos minoritários, complementa o psicólogo.

Outro tipo de tratamento, a terapia de expressão e consciência emocional, busca revelar os fatores emocionais não resolvidos que são supostamente responsáveis pela dor crônica em algumas pessoas, afirma Mark Lumley, professor da Wayne e pioneiro desse trabalho. Seja por meio de traumas como abuso infantil ou pela pressão de precisar ser o filho perfeito, emoções de raiva, vergonha e outras podem ser “um condutor do mecanismo de alarme do cérebro” que desencadeia a dor física, de acordo com Lumley.

A terapia de expressão e consciência emocional ajuda as pessoas com dor crônica a reconhecerem e expressarem esses sentimentos, em grupo ou em sessões individuais. Embora pesquisas envolvendo essa terapia ainda estejam nos estágios iniciais, um estudo que comparou essa terapia à terapia cognitivo-comportamental em 50 veteranos do sexo masculino com dor crônica revelou que um terço das pessoas do primeiro grupo reduziram suas dores em mais da metade, enquanto que nenhum paciente do segundo grupo teve resultados semelhantes.

Lumley acredita que a nova abordagem terapêutica possa ser particularmente útil para pessoas com condições como fibromialgia ou síndrome do intestino irritável, cuja dor é o sintoma primário, e não resultado de outra condição. “Nessa categoria, eu diria que a maioria das pessoas têm algum desencadeador psicoemocional que contribui com a dor de maneira considerável”, afirma o pesquisador.

Mas qualquer que seja a técnica usada, Lumley quer, acima de tudo, que o objetivo de tratar a dor crônica seja muito mais ousado do que é atualmente. “Muitas clínicas que tratam a dor dizem que querem fazer as pessoas aprenderem a viver com a dor crônica”, enquanto médicos que lidam com outras condições aparentemente intratáveis, como o transtorno do estresse pós-traumático, lutam para eliminar a condição por completo, afirma. De acordo com ele, tratar a catastrofização é uma estratégia fundamental para isso.

Os especialistas querem que a escala de catastrofização da dor seja usada não apenas para avaliar pacientes que sofrem com dor há muito tempo, mas também de maneira proativa, para identificar pessoas cuja dor em estágios iniciais tenha o risco de se tornar crônica.

“Na Duke, estamos identificando os pacientes antes da cirurgia... isso tem sido fenomenal”, comemora Gulur. “Eu consigo ver a pontuação e prever com precisão que, quando investirmos os recursos em medidas preventivas e proativas para tal pessoa, o resultado será muito diferente do que teria sido.”