Alguns pacientes respiram normalmente – mas a Covid-19 os sufoca em silêncio

Muitos doentes estão perdendo oxigênio no sangue muito antes de perceberem. Médicos correm para entender esse sintoma traiçoeiro.

segunda-feira, 11 de maio de 2020,
Por Maya Wei-Haas
O coronavírus causou danos extensos (amarelo) nos pulmões de um homem de 59 anos que morreu ...

O coronavírus causou danos extensos (amarelo) nos pulmões de um homem de 59 anos que morreu no hospital da Universidade George Washington, conforme observado em um modelo 3D baseado em tomografias computadorizadas.

Foto de George Washington Hospital and Surgical Theater

Em pé na sala de estar de seu paciente, Mari Seim ficou perplexa. O homem, na casa dos 60 anos, havia adoecido com sintomas semelhantes aos da gripe há mais de uma semana. Sua frequência respiratória estava acelerada, então sua filha ligou para o Centro Médico Taarnaasen, a clínica onde Seim trabalha como clínica-geral, nos arredores de Oslo, na Noruega. Imaginando que o paciente pudesse ter Covid-19, Seim partiu para atendê-lo, mas não estava preparada para a situação que encontrou.

“Ele estava sentado em uma cadeira e sorria”, conta ela. “Não parecia sentir qualquer incômodo.”

No entanto, respirava rapidamente, quase o triplo da frequência normal. Uma leve coloração azul tingia seus lábios e dedos. Ela somente entendeu a gravidade do caso quando mediu os níveis sanguíneos de oxigênio do paciente. Uma porcentagem normal ficaria bem acima de 90. O número que Seim viu foi 66. Por uma fração de segundo, Seim pensou que o dispositivo estava virado de cabeça para baixo. Verificou novamente. A leitura foi a mesma e ela imediatamente chamou uma ambulância.

O paciente tinha o que parece ser uma característica difusa, mas inicialmente ignorada, da Covid-19: hipóxia silenciosa. Ao contrário de muitas outras doenças respiratórias, a Covid-19 pode lentamente privar o organismo de oxigênio sem causar muita falta de ar no início. No momento em que alguns pacientes têm problemas para respirar ou sentem pressão no peito – sintomas que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos listam como sinais de alerta de emergência –, eles já se encontram em situação grave.

A hipóxia silenciosa surpreendeu muitos médicos. Alguns pacientes chegam para ser atendidos com níveis tão baixos de oxigênio, que os profissionais de saúde normalmente esperariam que estivessem sofrendo de confusão mental ou que estivessem em choque. Em vez disso, eles estão acordados, calmos e respondendo a estímulos. Conversam com os médicos. Usam os telefones celulares. Embora a fisiologia básica que explica por que esses pacientes não sentem falta de ar imediatamente seja bem compreendida, os cientistas ainda estão tentando entender como a Covid-19 impacta tão severamente o organismo e por que essa doença priva as pessoas de oxigênio tão silenciosamente.

As causas da falta de ar

Frequentemente, a falta de ar ocorre simultaneamente à perda de elasticidade no tecido pulmonar. Muitas doenças respiratórias podem tornar os pulmões rígidos devido à inflamação, formação de cicatrizes ou acúmulo de líquido e pus. Esse enrijecimento pode impedir o movimento dos pulmões, criando uma sensação de ar comprimido dentro do corpo.

A rigidez pulmonar também afeta a capacidade do paciente de expelir dióxido de carbono e o acúmulo desse gás é um poderoso gatilho para o nosso instinto de inalar. Os níveis de dióxido de carbono no corpo geralmente se encontram em uma faixa estreita. Se o CO2 aumentar, seu cérebro receberá um alerta de emergência – que é traduzido na sensação de falta de ar.

Para muitos pacientes com Covid-19, parece que nenhum desses gatilhos é acionado no início da doença, diz Cameron Baston, pneumologista e intensivista dos hospitais Penn Medicine. No início da doença, os pulmões de muitos pacientes permanecem elásticos, como um balão, permitindo que respirem livremente. À medida que os níveis de oxigênio diminuem lentamente, a frequência respiratória aumenta gradualmente como forma de compensação, o que libera cargas de dióxido de carbono do organismo. O resultado é uma hipóxia que se inicia sorrateiramente e alguns pacientes que desenvolvem níveis perigosamente baixos de oxigênio não apresentam aumento no dióxido de carbono, o que normalmente alertaria o corpo sobre o problema.

“Em quase todas as experiências clínicas que os médicos têm, problemas nos pulmões envolvem problemas de absorção de oxigênio e eliminação de dióxido de carbono”, diz Richard Levitan, médico de emergência que se ofereceu para passar dez dias trabalhando no hospital Bellevue, em Nova York, tratando pneumonia causada pela Covid-19. “Essa doença é diferente.”

“Estamos todos um tanto confusos com isso”

por WILLIAM OTTESTAD
Comando de Operações Especiais da Noruega

Os médicos já haviam observado hipóxia silenciosa entre alpinistas e pilotos de grande altitude, observa Levitan. À medida que a altitude aumenta, a pressão atmosférica cai, o que significa que menos moléculas de oxigênio estão disponíveis para serem inaladas. Contudo, uma frequência respiratória mais acelerada consegue expelir o dióxido de carbono do corpo. Ele enfatiza que a causa e, portanto, os tratamentos das doenças de grande altitude e da Covid-19 são muito diferentes, de forma contrária a algumas alegações que circulam na internet. Mas uma das reações do corpo aos níveis reduzidos de oxigênio – respirar mais rápido – é semelhante.

Esse processo também foi estudado em pilotos que treinam em câmaras de baixo oxigênio (hipobáricas) para reconhecer os sintomas sutis da hipóxia silenciosa, no caso de a cabine despressurizar durante o voo, explica William Ottestad, especialista em medicina hipobárica e médico do Comando de Operações Especiais da Noruega. “Também foi considerada um assassino silencioso devido ao seu caráter insidioso”, acrescenta. Isso ocorre porque uma queda repentina na pressão da cabine pode fazer com que os pilotos fiquem inconscientes e o avião caia.

Nesses casos, os baixos níveis de dióxido de carbono resultantes da respiração rápida fazem com que o oxigênio se ligue mais fortemente à hemoglobina, a proteína que transporta oxigênio nas células vermelhas do sangue. Isso significa que mais oxigênio pode ser fornecido aos tecidos necessitados, desde que o coração continue a bombear fortemente, explica Ottestad, que também é anestesista do departamento de ambulâncias aéreas do Hospital da Universidade de Oslo.

A experiência com a Covid-19 pode ser semelhante ao que ocorre nos pilotos. Os pacientes que respiram de forma acelerada frequentemente mantêm uma função cardíaca adequada no início da doença e, portanto, ainda conseguem bombear sangue para as extremidades. Ottestad especula que, sem os baixos níveis de dióxido de carbono, os pacientes com Covid-19 talvez sofram com níveis ainda mais baixos de oxigênio do que apresentado na medição, o que pode piorar ainda mais a grave condição causada pelo vírus.

Ainda não existem estudos completos para afirmar se a detecção precoce da hipóxia silenciosa pode reduzir as consequências da Covid-19. Mas a hipóxia prolongada pode forçar o coração e talvez outros sistemas do corpo, e Baston aponta que pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que recebem oxigênio suplementar têm maior expectativa de vida.

Analisando a respiração no microscópio

Por enquanto, ainda não se sabe como o coronavírus causa hipóxia silenciosa, diz Ottestad. “Estamos todos um tanto confusos com isso.” Mas existem hipóteses.

Uma está relacionada ao fato de o oxigênio se mover dos pulmões para o sangue por meio de pequenas bolsas de ar conhecidas como alvéolos para atingir os vasos sanguíneos. O Sars-CoV-2, o vírus por trás da pandemia, invade o organismo fixando as espículas localizadas em sua superfície viral a receptores de proteínas espalhados na parte superior de células chamadas ECA2, que são abundantes nos pulmões e em  suas diversas bolsas de ar. Uma vez que o vírus se estabelece em um número suficiente de células, a batalha que se segue entre a resposta imune do organismo e o vírus desencadeia uma série de danos.

Esse efeito pode impedir a passagem de oxigênio dos alvéolos para o sangue, enquanto o dióxido de carbono – que passa muito mais rapidamente do sangue para os pulmões – sofre menos impacto, diz Ottestad. Ele indica dois pequenos estudos envolvendo autópsia que sugerem que a Covid-19 causa inflamação precoce dos tecidos ao redor dos alvéolos.

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Outra possibilidade está no fato de a doença criar uma incompatibilidade entre o movimento do oxigênio nos pulmões e o fluxo sanguíneo, diz o pneumologista William Janssen, chefe de medicina intensiva do National Jewish Health. Geralmente, os vasos sanguíneos se contraem para que o fluxo seja maior para regiões altamente aeradas do pulmão, onde o oxigênio é captado, e menor para áreas sem fluxo de ar. Mas essa proteção pode ser anormal em pacientes com Covid-19, o que significa que mais sangue flui para áreas pulmonares danificadas, enquanto menos sangue passa por partes saudáveis.

O fluxo sanguíneo para zonas pulmonares ricas em oxigênio pode, alternativamente, ser dificultado por pequenos coágulos nos vasos sanguíneos, observa Enid Neptune, especialista em pneumologia e cuidados intensivos nos hospitais Johns Hopkins Medicine. Muitos apontaram a coagulação sanguínea elevada como uma possível característica mortal da Covid-19. Alguns médicos estão discutindo o uso de anticoagulantes em pacientes com Covid-19 para evitar a coagulação, mas Janssen adverte que estudos com mais participantes devem ser realizados antes que essa prática se torne a norma.

Além disso, o mecanismo por trás da hipóxia silenciosa, conforme observado na Covid-19, pode não ser exclusivo da doença, diz Baston, do Penn Medicine, que trabalha com pacientes que sofrem de doenças pulmonares particularmente graves e raras. Embora seja incomum, alguns de seus pacientes anteriores se tornaram silenciosamente hipóxicos devido a outras doenças, como pneumonia bacteriana.

“A Covid-19 causa outros sintomas já conhecidos e esses sintomas podem ser vistos em todos os hospitais do país”, diz Baston.

Preocupado com a hipóxia silenciosa?

A curiosa manifestação da Covid-19 levou muitos profissionais de saúde a procurarem rotas mais eficazes de tratamento. Muitos agora sugerem adiar o uso de ventilação mecânica nos pacientes, a menos que sua condição esteja avançada. Como alternativa, estão tentando cuidados de suporte menos invasivos desde o início, como oxigênio suplementar, e colocando os pacientes na posição prona, ou seja, de bruços para permitir um melhor fluxo de oxigênio.

Levitan diz que aumentar a conscientização sobre esse sintoma silencioso da Covid-19 pode ajudar as pessoas a procurarem assistência logo no início da doença, antes que a situação se agrave e elas necessitem de ventilação mecânica. Pessoas que desenvolvem outros sintomas podem usar um simples dispositivo doméstico conhecido como oxímetro de pulso para também monitorar a hipóxia silenciosa, diz Levitan.

“O dispositivo não é uma solução completa. Não vai impedir todas as mortes”, diz ele. Mas “precisamos dar às pessoas uma sensação de esperança e mais informações para que possam entender o que está acontecendo”.

Uma iniciativa conjunta de diversos centros de saúde noruegueses e uma universidade espanhola está recrutando pacientes com Covid-19 para um estudo que utiliza uma série de biossensores, incluindo oximetria de pulso, para rastrear remotamente as condições dos pacientes. A esperança é detectar pacientes no início da progressão da doença, além de reduzir a necessidade de pacientes com casos leves permanecerem nos hospitais por longos períodos.

Outros médicos geralmente concordam que o uso de um oxímetro de pulso doméstico seria útil para monitorar a progressão da doença. Mas Janssen salienta que um profissional da saúde deve ser consultado previamente para uso do dispositivo. À medida que o medo da Covid-19 aumenta, ele se preocupa com o fato de os pacientes terem receio de procurar assistência médica pela possibilidade de contrair a doença, restringindo as linhas de comunicação com os médicos e incentivando o autodiagnostico.

Ele dá um conselho simples: “Se estiver doente, entre em contato com o seu médico.”

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