Temos vacina no Brasil, e agora? O que esperar da campanha de imunização

O dia 17 de março de 2020 ficou marcado na memória da médica Yeh Li Ho. Foi quando o primeiro paciente com covid-19 deu entrada na UTI do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. “A partir daquele momento, virou uma operação de guerra para organizar equipe, ampliar estrutura, conseguir atender esses pacientes. Ao mesmo tempo, a gente seguiu acompanhando as rápidas informações que saíam na literatura sobre a doença.”

Ho, de 47 anos, coordena a UTI de infectologia desde 2007, mas nunca passara por momentos tão intensos como os que viveria dali em diante. A rotina diária no hospital começa às 7 da manhã e termina às 9 da noite, com reuniões, recrutamento diário de profissionais de saúde; no auge da pandemia, até setembro, atendia 80 dos 300 leitos de UTI para Covid do HC, coordenando uma equipe de 100 médicos; fora do hospital, madrugadas adentro para se atualizar sobre a evolução do conhecimento científico, bem como videochamadas para compartilhar experiências e aprendizados com profissionais de saúde de outras instituições.

Exatos dez meses depois, o clima tenso no Hospital das Clínicas ganhou um ar de esperança. Em 17 de janeiro de 2021, o HC recebeu o início de uma longa campanha de vacinação contra o Sars-CoV-2. Lá, a meta é vacinar os 30 mil profissionais de saúde até esta sexta-feira (22).

Ho considera que as vacinas aprovadas são seguras, embora entenda que a liberação emergencial signifique que muito conhecimento sobre o imunizante ainda não foi consolidado, como a eficácia em idosos. Ela e seus colegas da UTI confiam que a imunização reduzirá a sobrecarga nos hospitais, desde que haja uma boa distribuição das doses e alcance uma cobertura vacinal razoável.

“Se já está no nosso meio um vírus de maior contagiosidade e as pessoas seguem menos as medidas de prevenção, em questão de números absolutos mais pessoas vão necessitar de hospitalização. Então, uma vacina que reduza mesmo a forma moderada da doença e, principalmente, a grave, certamente vai fazer muita diferença para a gente aqui no hospital”, reflete a médica. “Realmente, esperamos que a partir do segundo semestre tenha pelo menos uma estabilidade, para voltarmos a atender adequadamente pacientes com outras doenças, ter menos leitos covid e mais de outras patologias.”

Na linha de frente, Ho conta que uma das situações mais duras emocionalmente é internar colegas de trabalho. “São pessoas que estão no nosso lado no dia a dia, os próprios médicos do hospital. A gente sabe que pode ser qualquer um de nós naquela cama. Isso de um lado traz medo, de outro, responsabilidade, porque é a vida daquele colega está na sua mão.” Em abril, Ho foi diagnosticada com covid-19, mas o quadro clínico permitiu que ela se recuperasse em casa.

Campanha nacional

A campanha nacional de vacinação começou oficialmente às 17 horas da última segunda-feira (18), com a distribuição dos 6 milhões de doses da CoronaVac pelo Brasil. Porém, no estado de São Paulo, profissionais de saúde, idosos e indígenas começaram a ser vacinados na tarde de domingo, tão logo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou, por unanimidade, o uso emergencial da CoronaVac – desenvolvida pela Sinovac em parceria com o Instituto Butantan – e da Covishield – imunizante da AstraZeneca e da Universidade de Oxford. Até a tarde desta quinta-feira (21), mais de 150 mil brasileiros haviam sido vacinados.

“Nem o mais otimista pesquisador ou cientista de hoje imaginava que em um ano tivéssemos várias vacinas licenciadas no mundo. É um avanço absolutamente inesperado e espetacular”, comemora Renato Kfouri, médico pediatra, infectologista e primeiro secretário da Sociedade Brasileira de Imunizações. “É o que a gente precisava, porque até então não temos tratamento, nenhuma droga [contra a covid-19]. É uma doença que ainda hoje é somente evitada com medidas sociais muito duras. Então há esperança, sem dúvida, em termos vacina.”

Kfouri é membro do comitê técnico assessor do Programa Nacional de Imunizações (PNI). Em agosto, foi convocado pelo Ministério da Saúde para ser consultor em dois dos dez eixos do Plano Nacional de Vacinação contra a covid-19: “tecnologia das vacinas” e “estratégias de vacinação”. Desde então, acompanha com atenção o desenvolvimento dos imunizantes pelo mundo – resultados, eficácias, publicações científicas, licenças para uso emergencial, faixas etárias destinadas, intervalo entre doses. “As vacinas conseguiram ser desenvolvidas não só pelo enorme investimento, mas também por nos valermos das plataformas das vacinas para outros coronavírus que já haviam sido iniciadas, com todas as fases pré-clínica em animais e em laboratório.” Mais recentemente, Kfouri tem dedicado maior foco à CoronaVac e à Covishield, as duas principais apostas do país para imunizar a população. Na visão do infectologista, são vacinas ótimas e que apresentam eficácias satisfatórias, até melhores para formas graves da doença.

“Claro que os estudos clínicos estão saindo para [pedir] o uso emergencial, com análises interinas de três, quatro, cinco meses. Mas em nenhum momento se abriu mão da segurança”, observa Kfouri. Se não estivéssemos em um cenário pandêmico, os testes levariam mais tempo para responder a questões como o tempo de proteção conferido pela vacina e como se comporta em relação às pessoas mais vulneráveis, como gestantes e portadores de HIV, de hepatite crônica e outras doenças. “A pandemia não nos permite aguardar dois anos de estudo da vacina, mas temos as informações mínimas necessárias de que a vacina funciona e não traz problemas.”

Apesar do tão esperado início da vacinação contra a Covid-19, o Brasil ainda enfrenta incertezas no cronograma da campanha. Por enquanto, para 2021, o governo brasileiro conta com 100 milhões de doses da CoronaVac, produzida pelo Instituto Butantan, e 214,4 milhões da Covishield, produzida por Bio-Manguinhos, da Fundação Oswaldo Cruz. Ambas vacinas demandam duas doses.

Além dos 6 milhões de doses já fornecidas para o início da vacinação no Brasil, o Butantan pediu nesta terça-feira a autorização de uso emergencial dos primeiros 4,8 milhões de doses produzidos nacionalmente. Esses 10,8 milhões serão suficientes para imunizar 5,4 milhões de pessoas.

O Butantan aguarda a chegada de 5,4 mil de litros do ingrediente farmacêutico ativo (IFA), matéria-prima suficiente para a produção de 5,5 milhões de doses da vacina. O envio da China atrasou por conta de entraves burocráticos, mas o governo de São Paulo está negociando e espera recebê-lo até a próxima semana. O objetivo do instituto paulista é fabricar 1 milhão de doses por dia no primeiro semestre e 2 milhões no segundo.

Já a Fiocruz aguarda os dois milhões de doses da Covishield, fabricados no Instituto Serum, da Índia – o maior produtor mundial de vacinas. O governo brasileiro esperava que o lote chegasse na quarta-feira, mas só nesta quinta-feira o governo indiano autorizou a exportação comercial de vacinas. A Índia havia priorizado o início da campanha nacional de vacinação, antes de enviar para outros países a vacina desenvolvida pela Universidade de Oxford em parceria com a farmacêutica AstraZeneca. As doses estão previstas para chegar no Brasil a partir das 15h desta sexta-feira (22). Nesta terça, o Ministério das Relações Exteriores da Índia tinha divulgado a lista dos países que receberiam os primeiros lotes exportados: apenas os vizinhos próximos, como Butão e Bangladesh. Já o IFA produzido pela fábrica da AstraZeneca, por sua vez, está parado na China e sua liberação tem exigido negociações diplomáticas por parte do governo federal.

“Em fevereiro, a previsão é de realizarmos as etapas de processamento final a partir do IFA que receberemos da AstraZeneca. Entre fevereiro e início de março, entregaremos as primeiras doses processadas internamente”, afirma Maurício Zuma, diretor de Bio-Manguinhos. A instituição espera receber a matéria-prima ainda neste mês. A partir do recebimento do produto, as etapas de processamento final e controle de qualidade levam no máximo 20 dias – os primeiros lotes, de validação, podem levar mais tempo. Com isso, Bio-Manguinhos mantém o cronograma de entregar 100,4 milhões de doses até julho, sendo 50 milhões até abril. Outros 110 milhões, com o IFA já nacionalizado, estão previstas entre agosto e dezembro. Até fevereiro a meta de produção será de 700 mil doses diárias; a partir de março, 1,3 milhão por dia.

O governo brasileiro também negocia com outros fabricantes. No Plano Nacional de Vacinação, o ministério espera adquirir, neste primeiro trimestre, dois milhões de doses da vacina Pfizer/BioNTech, que também exige dose dupla, e 70 milhões até o fim do ano. O imunizante da Janssen, de dose única, está em testes de fase 3 no Brasil e o governo pretende obter 38 milhões de doses a partir de abril. Ambos acordos ainda não foram firmados. No entanto, as farmacêuticas já enviaram parte da documentação para a Anvisa no processo de submissão contínua, mas ainda não fizeram o pedido de uso emergencial. O Brasil também contará com 42,5 milhões de doses contratadas no consórcio global Covax Facility. Já o Instituto Gamaleya e o Fundo Russo de Investimentos Diretos (RDIF) devem apresentar à Anvisa a solicitação para conduzir os ensaios clínicos no Brasil e do uso emergencial da Sputnik V, de dose dupla. O RDIF propõe fornecer 10 milhões de doses até abril, que seriam produzidos pela farmacêutica União Química.

“Imunidade coletiva não é uma preocupação em um primeiro momento”, explica Kfouri. “Vamos vacinar grupos de risco não para fazer o vírus parar de circular, mas para proteger formas graves. A quantidade de doses que vamos dispor no primeiro semestre, se tudo der certo e as vacinas chegarem, será suficiente somente para ter impacto em hospitalização e morte nos grupos mais vulneráveis.”

Para Natália Pasternak, microbiologista e presidente do Instituto Questão de Ciência, tanto a CoronaVac quanto a Covishield possuem potencial de reduzir a circulação, a incidência e o agravamento da doença. “São duas vacinas que têm uma característica de conseguir transformar a covid-19 em uma doença mais branda. Ainda terá muita gente doente, mas muito menos precisando de hospital, de internação ou morrendo. Então, vai mudar o aspecto da pandemia”, analisa a cientista. “Com o tempo, o efeito secundário delas deve ser o de reduzir a circulação da doença até que consiga chegar a um ponto de voltar à normalidade, de ver que o nível de transmissão comunitária baixou o suficiente para que a gente comece a deixar de lado as medidas de prevenção. É claro que tudo isso vai demorar.”

O plano de vacinação

Kfouri conta que as pendências do plano nacional, como logística, doses e intervalos, estavam em discussão e alguns aspectos dependiam da aprovação das vacinas pela Anvisa. O infectologista reconheceu, em entrevista em 12 de janeiro, que algumas questões ainda não estão como estavam deveriam, a exemplo do sistema de informatização e a aquisição de insumos (seringas e agulhas). A demora na definição do Governo Federal sobre a compra da CoronaVac, por exemplo, atrasou o trabalho dos técnicos. Mas ele afirma que tudo está se encaminhando e confia no PNI para termos “uma campanha de sucesso”. “É um plano grande, um desafio enorme”, observa. “Mas, ao mesmo tempo, já temos uma estrutura de base, 36 mil salas de vacina, os sistemas de registro, a vigilância de eventos adversos das outras vacinas. Então, tem muita coisa já pronta de um programa de sucesso que é o nosso, que muitas vezes é questão de adaptação.”

A enfermeira e epidemiologista Ethel Maciel considera que houve várias falhas no planejamento de logística do Ministério da Saúde. A questão mais problemática foi a das seringas. O governo só abriu licitação de compra no início de dezembro. Até 11 de janeiro, a pasta havia confirmado um estoque de 80 milhões de seringas. O PNI atribui responsabilidade ao governo federal pela compra das vacinas e aos estados e municípios pelos insumos, explica a professora da Universidade Estadual do Espírito Santo (Ufes). “Durante a pandemia, o governo centralizou. Tem um sentido lógico, que é, ao comprar em volume maior, conseguir negociar os valores, prazos, pagamentos. O problema é que os estados não compraram e o governo também não.”

Apesar disso, Maciel acredita que os estados darão conta do início da vacinação. Alguns, como São Paulo e Espírito Santo, conseguiram comprar os insumos necessários para a campanha da covid-19; outros devem usar o que possuem em estoque para as vacinas do calendário nacional regular, que precisará ser reposto pelo Governo Federal.

Em relação à distribuição e à campanha, Maciel não tem grande preocupação em função da experiência dos profissionais de saúde no Brasil. Na época da epidemia da gripe suína (H1N1), em 2009, lembra a epidemiologista, o país vacinou mais de 80 milhões de pessoas em três meses. “Agora, calculamos que precisaremos vacinar em torno de 150 milhões, talvez um pouco mais, para atingir imunidade coletiva. Se tivesse vacinas, produção, volume, nós conseguiríamos”, observa Maciel. “A única diferença é que essa vacina tem um componente complicador, que são as duas doses. Tem que fazer um calendário pensando no retorno dessa segunda. Isso acaba impactando no número de vacinas que a unidade de saúde consegue administrar por dia.”

Outra realidade particular desta campanha consiste nas limitações de filas e tempo de espera das pessoas para se vacinarem, a fim de evitar aglomerações e contágio. O plano nacional adota o ConecteSUS, um aplicativo do Ministério da Saúde em que a população dos respectivos grupos prioritários poderá se cadastrar. Maciel considera que a comunicação sobre a ferramenta deve ser feita de forma mais clara. “O que seria o ideal?”, continua a epidemiologista. “Que esse aplicativo marcasse o dia e o horário para a pessoa ir se vacinar, porque aí evitaria uma fila. E, claro, tem que pensar que várias pessoas não têm acesso ao aplicativo, vão ter dificuldade, então a unidade de saúde terá que estar preparada para vacinar pessoas que não fizeram esse cadastro.”

Maciel também ressalta a importância de esclarecer à população a necessidade das duas doses, para que as pessoas voltem para a segunda e fiquem, de fato, imunizadas. Além disso, o cidadão precisa ser informado previamente sobre os grupos prioritários, o porquê deles e da ordem; quando precisará ir se vacinar, como, que documento levar, o que fazer antes de chegar, os cuidados a tomar; se tiver alguma reação adversa, a quem recorrer. “Vacinar é uma atividade técnica – o enfermeiro aspira, coloca na seringa, aplica no braço. Não pode errar o procedimento, então não tem como ficar falando. A pessoa que entrou para ser vacinada já tem que saber de tudo. Pode ter uma orientação, um cartaz, mas tudo isso tem que ser pensado antes.”

Cobertura vacinal

O Ministério da Saúde estima que o país precisará de 70% de cobertura vacinal para alcançar a imunidade coletiva, conforme o Plano Nacional de Vacinação divulgado em 10 de dezembro. Mesmo com a aprovação do uso emergencial da CoronaVac e da Covishield pela Anvisa e a confirmação dos valores de eficácia (50,4% e 70,4%, respectivamente), o ministério manteve o objetivo. Contudo, Ethel Maciel considera que a pasta precisa recalcular a meta.

A equação da cobertura vacinal necessária leva em conta a taxa de transmissão do vírus e a eficácia do imunizante, explica Maciel. “Tem modelos matemáticos bem sofisticados analisando isso, mas depende do impacto que quiser na curva epidêmica. Para diminuir mais os casos e as mortes, terá que ampliar a cobertura vacinal. Quanto menor a eficácia, maior precisa ser a cobertura. Com uma vacina de eficácia de reduzir pela metade, certamente vamos precisar de uma cobertura acima de 80%.”

Apenas na noite de quarta-feira (20) – com um vídeo publicado nas redes sociais do Ministério da Saúde – o governo federal começou uma campanha publicitária, esforço previsto no plano nacional e fundamental para incentivar a população a se imunizar. Para Pasternak, o governo terá que mudar a postura e melhorar a comunicação com a sociedade se quiser alcançar a cobertura vacinal no Brasil inteiro. Caso contrário, o país terá problemas pela frente.

“Será muito difícil convencer as pessoas a se vacinarem enquanto o presidente da República diz que não vai, que quem se vacinar vai virar jacaré”, analisa Pasternak. “O que a gente precisa urgente são de boas campanhas publicitárias de vacinação, esclarecendo à população sobre a importância, a segurança e a eficácia dessas vacinas; que a vacinação é uma estratégia coletiva de saúde pública. Você não vai tomar uma vacina apenas para se proteger, mas para proteger os outros e controlar a doença. Isso tem que ser passado para a população de forma muito clara, para que as pessoas entendam a vacinação como um ato social, e não individual, e que a covid-19 é uma doença da sociedade, e não do indivíduo, então tem que ser combatida pela sociedade.”

Com isso, Pasternak acredita que os atores fundamentais na campanha de vacinação serão os mesmos que abraçaram os movimentos de ficar em casa, evitar aglomerações, usar máscara, lavar as mãos: a imprensa, os cientistas e os divulgadores científicos. Para ela, a comunicação da ciência têm sido o maior desafio no combate à pandemia, uma vez que a contenção do Sars-CoV-2 depende do comportamento das pessoas.

Em meio à politização da ciência desde o início da pandemia, primeiro com os medicamentos e agora com as vacinas, Pasternak defende que a comunidade científica esteja ainda mais presente para passar a informação correta. Neste mês, um debate ganhou força nas redes sociais em torno da eficácia das vacinas depois que o Instituto Butantan divulgou o dado global da CoronaVac de 50,4%. “Precisamos adaptar essa comunicação às demandas da sociedade. Essas dúvidas legítimas precisam ser explicadas, para que as pessoas se sintam seguras.”

Eficácia é o risco relativo de pegar a doença. No estudo clínico, o número é obtido na comparação entre o número de infectados no grupo vacinado com o que tomou placebo, em que se avalia o quanto a vacina reduz o risco do imunizado ficar doente. “Com 50% de eficácia, a vacina reduziu pela metade o risco de ficar doente comparado com quem não tomou. Quando diz que tem 78% de eficácia de agravamento da doença, significa que quem tomou a vacina tem 78% menos chance de agravar a doença do que quem não tomou”, explica Pasternak. “Uma maneira mais fácil de explicar isso, na verdade, é ao contrário. Se você não tomar a vacina, tem o dobro de chance de ficar doente e cinco vezes mais chance de agravar essa doença. E o risco dela é zero praticamente, porque os efeitos adversos são irrisórios. Será que não vale a pena tomar essa vacina?”