Segundo maior surto de ebola do mundo ainda causa vítimas. Entenda por quê

Apesar de trabalhos coordenados e da vacinação, a luta da República Democrática do Congo contra o vírus mortal pode não acabar tão cedo.terça-feira, 28 de maio de 2019

Por Nadia Drake
Fotos de Nichole Sobecki
Nota do editor: esta reportagem foi atualizada para refletir uma nova declaração emitida pela Organização Mundial da Saúde em relação ao surto.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou nesta quarta-feira que o surto de ebola na República Democrática do Congo (RDC) é uma "emergência de saúde pública de interesse internacional".

"É hora do mundo ficar ciente e redobrar os esforços", disse o diretor geral da OMS Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus. "Precisamos trabalhar juntos em solidariedade com a RDC para dar fim neste surto e construir um sistema de saúde melhor. Um trabalho extraordinário foi feito por quase um ano sob as mais difíceis circunstâncias. Todos nós devemos reconhecer esses socorristas – vindos não somente da OMS, mas de governos, parceiros e comunidades – por carregar a maior parte do fardo." 

Uma epidemia de ebola em províncias altamente populosas no nordeste da República Democrática do Congo já atingiu 1.877 pessoas e matou 1.248 até o último 22 de maio, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) – apesar dos esforços de equipes médicas especializadas, de uma vacina eficaz e de novos tratamentos sendo testados na região.

O surto é o segundo maior já registrado, atrás apenas da epidemia que assolou a África Ocidental de 2014 a 2016, matando mais de 11,3 mil pessoas. Em sua forma mais extrema, a febre hemorrágica de origem viral causa hemorragia incontrolável e morte.

Nuvens pairam sobre Butembo, vista a partir do local de ataque ao centro de tratamento de ebola da organização Médicos Sem Fronteiras (MSF). A ajuda humanitária enfrentou desconfiança em algumas áreas na República Democrática do Congo na tentativa de conter o surto de ebola, que se tornou o mais grave da história do Congo. O centro de tratamento da MSF foi o segundo a ser atacado após o centro de Katwa, que foi incendiado em 24 de fevereiro por agressores desconhecidos, o que forçou a equipe a evacuar os pacientes.
Foto de Nichole Sobecki

A declaração veio depois de uma reunião em Genebra do comitê internacional de regulações de emergência para o ebola na RDC. O comitê, que se reuniu outras quatro vezes desde o anúncio do surto em agosto de 2018, citou o primeiro caso de ebola confirmado em Goma, uma cidade com quase 2 milhões de habitantes próxima à fronteira com Ruanda.

O comitê expressou frustração com o atraso no envio de recursos que impactou negativamente na resposta ao ebola. Eles também enfatizaram a importância de manter rotas de transporte e fronteiras abertas. Desde que foi declarado quase um ano atrás, o surto de ebola foi classificado como uma emergência de nível três, a mais séria, pela OMS.

"É importante que o mundo siga estas recomendações.Também é crucial que os estados não usem a declaração de emergência internacional como desculpa para impor restrições em comércio ou viagens, o que poderia impactar de maneira negativa na resposta e nas vidas e modos de vida da população da região", disse o professor Robert Steffen, presidente do comitê de emergência.

Kavugho Mukoni Romelie, 16 anos, em tratamento contra o ebola no centro da Alliance for International Medical Action em Beni, República Democrática do Congo, em 25 de fevereiro de 2019. Romelie está sendo tratada em uma das Unidades Biosseguras para Tratamento de Emergência, conhecidas como cubes — um recente avanço tecnológico para tratamento do vírus. Construídas com plásticos flexíveis e transparentes, com mangas, luvas e roupas incorporadas nas paredes, as cubes permitem que os enfermeiros realizem com segurança cerca de 80% dos cuidados necessários a um paciente com ebola sem ter que vestir jalecos, capuzes, aventais de borracha, botas e óculos.
Foto de Nichole Sobecki
Kavira Merveille, de 18 anos de idade, sobrevivente do ebola, segura um bebê de três meses no centro de trânsito em Butembo em 1o de março de 2019. Os sobreviventes do ebola não ficam mais suscetíveis ao vírus, portanto, alguns se tornaram cuidadores das crianças menores, dando a atenção necessária na ausência dos pais. Mais de um terço dos casos de ebola atualmente afeta crianças, e uma em 10 crianças têm menos de cinco anos de idade.
Foto de Nichole Sobecki

Uma epidemia de ebola que está se espalhando por províncias densamente povoadas no nordeste da República Democrática do Congo já infectou 2.512 pessoas e matou 1.676 desde que o surto foi declarado em agosto de 2018, segundo a OMS – apesar dos esforços de equipes médicas especialistas, uma vacina eficiente e novos tratamentos sendo testados na região.

O surto já é o segundo maior já registrado, atrás apenas da epidemia que devastou a África Ocidental entre 2014 e 2016, matando mais de 11,3 mil pessoas. Em sua forma extrema, a febre hemorrágica virótica leva a hemorragia e morte.

No surto atual, o vírus parece estar infectando um alto número de crianças, o que não é comum, e matando muitas pessoas antes de elas conseguirem buscar ou receber tratamento em centros de tratamento de ebola, que contam com profissionais locais e internacionais. Atualmente, as equipes que tentam rastrear a disseminação da doença estão encontrando casos novos sem ligação clara com os pacientes anteriores. Isso preocupa alguns especialistas em saúde que começam a achar que o fim da epidemia não esteja tão próximo.

Esforços para conter o vírus também foram comprometidos pelo rumo tomado pelo surto, que está se espalhando por áreas onde os moradores têm uma imensa desconfiança de estrangeiros e, portanto, hesitam em procurar tratamento. Além disso, conflitos políticos e violência marcam a região – incluindo ataques direcionados a profissionais que atuam no atendimento a pacientes com ebola – dificultando o controle do surto.

"Não estou nada otimista a respeito de conseguirmos controlar a epidemia em médio prazo. Todos os dados apontam na direção de uma epidemia prolongada", afirma Lawrence Gostin, da Universidade de Georgetown, diretor do Centro Colaborativo sobre Legislação Sanitária Global da OMS. "Com desconfiança da comunidade e violência extrema, e sem um plano concreto para superar esses obstáculos, o número de casos irá aumentar com possível transmissão regional ou global."

Qualquer atraso no tratamento torna o vírus mais perigoso, aumentando as chances de o vírus provocar vítimas fatais e se espalhar, afirma Natalie Roberts, coordenadora de operações de emergência da organização Médico Se Fronteiras (MSF).

"Temos uma janela de tempo durante a qual o tratamento é efetivo. Quando a espera é longa, o paciente acaba morrendo mesmo com o tratamento, e as pessoas perdem a confiança", afirma Roberts. "Como qualquer doença, quanto mais grave ela fica, menores as chances de o tratamento dar certo."

Violência e vírus

Os primeiros sinais do surto vieram no último verão, quando os casos começaram a aparecer no nordeste do Congo. Essa é a décima vez que o ebola atinge o país e, assim como antes, o vírus veio de um reservatório natural ainda não identificado. Batizado em homenagem a um rio no Congo onde foi visto pela primeira vez em 1976, sob o microscópio, o vírus se parece com um fio de espaguete retorcido. Ele penetra nas células, se reproduz inúmeras vezes e destrói as conexões entre os tecidos, causando falência dos órgãos e ruptura dos vasos sanguíneos – basicamente destruindo o corpo de dentro para fora.

Mas transmitir ebola não é tão simples. O vírus se desloca entre as pessoas por meio de fluidos e tecidos corporais infectados, mas para se infiltrar em um segundo hospedeiro é necessária uma ruptura na pele ou em uma membrana mucosa, como nos olhos ou no nariz.

"Ebola não é a doença mais infecciosa do mundo", afirma Roberts. "É uma doença muito letal e apresenta uma alta taxa de mortalidade, mas não é tão infecciosa."

Três irmãs sentadas com o irmão de 14 anos, Kakule Kavendivwa, um caso de suspeita de ebola, em uma clínica privada em Beni em 27 de fevereiro de 2019. Um dia antes, elas foram a um centro de saúde próximo, mas quando a equipe as incentivou a levar seu irmão para o Centro de Tratamento de Ebola, elas fugiram. O centro de saúde alertou a Organização Mundial de Saúde, que encontrou a família. Após horas de conversa com a equipe de apoio da comunidade, elas concordaram que uma ambulância fosse chamada para levar Kavendivwa para o Centro de Tratamento de Ebola.
Foto de Nichole Sobecki

Mesmo assim, nos últimos 10 meses, os primeiros sinais de perigo logo causaram um incêndio viral. Devido ao surto, a RDC adiou as eleições presidenciais em três áreas afetadas e agências como a MSF, a OMS e os Centros Norte-Americanos de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês) transferiram suas equipes de atendimento para as províncias de Kivu do Norte e Ituri.

Os esforços para conter a epidemia foram prejudicados pela relutância local em buscar ou aceitar ajuda de estrangeiros, o que parcialmente reflete a antiga desconfiança que as pessoas têm das autoridades em uma região devastada por conflitos civis. Em algumas cidades, os moradores inclusive atacaram unidades de diagnóstico e tratamento de ebola, tendo recentemente ateado fogo em um centro da MSF, destruindo-o completamente, exigindo que o local fosse temporariamente abandonado por diversas equipes de atendimento. Agora, os profissionais estão voltando aos poucos.

"Aumentamos o número de funcionários do CDC no país no último mês", afirma Inger Damon do CDC e uma das líderes do trabalho de atendimento a pacientes com ebola. "Como não conseguimos chegar a algumas das áreas mais afetadas, estamos realmente tentando trabalhar com as equipes locais para cuidadosamente analisar os dados coletados e encontrar pontos onde seja possível direcionar mais ajuda."

A promessa das vacinas

Os profissionais de saúde não estão lutando contra a epidemia de mãos vazias. Além de quatro tratamentos diferentes atualmente sendo testados em campo, as equipes possuem uma arma poderosa em seu arsenal: a vacina rVSV-ZEBOV, desenvolvida por cientistas canadenses no início da década de 2000 e testada na Guiné em 2015.  A vacina é produzida a partir de um vírus de origem animal geneticamente modificado para possuir uma proteína não letal do vírus ebola, que força o sistema imunológico do homem a criar uma defesa preventiva.

Sem licença oficial da Agência de Administração de Alimentos e Medicamos dos EUA (FDA, na sigla em inglês), a vacina está sendo doada pelo fabricante, a Merck, e distribuída com base em protocolos de uso compassivo.

Até 7 de maio, 111 mil pessoas já foram vacinadas. A maioria delas, de acordo com a OMS, possui contato primário ou secundário com pacientes infectados pelo ebola – profissionais de saúde ou familiares com alta probabilidade de serem infectados. Essas pessoas são identificadas por meio do monitoramento de contato, um processo utilizado para rastrear a transmissão da doença e, de forma ideal, conter sua disseminação. A ideia, afirma Roberts, é criar um cinturão de pessoas vacinadas ao redor do paciente, e então criar outro cinturão ao redor desses contatos primários.

A equipe de saúde prepara o corpo de uma menina para um sepultamento seguro e digno, a ser realizado por sua família em um hospital geral em Kyondo, na República Democrática do Congo, em 04 de março de 2019. A garota faleceu logo após chegar ao hospital e o teste de ebola somente foi realizado após sua morte, a causa de sua morte era desconhecida no momento em que essa imagem foi feita. Kyondo está localizada a uma hora e meia da cidade mais próxima, portanto, os resultados dos exames podem demora. Nos últimos meses, todos os pacientes que morreram no local foram sepultados de forma segura e digna, independente da causa de morte. O sepultamento seguro das pessoas que morreram com ebola é essencial para controle e contenção do surto, pois o corpo de uma pessoa que morreu com o vírus ainda fica altamente infeccioso.
Foto de Nichole Sobecki

"Você não está necessariamente protegendo os contatos porque eles já podem ter contraído ebola quando você confirma o caso", afirma ela. "Mas se você vacina os contatos do paciente, é possível impedir que eles sejam infectados pelo ebola e, assim, conter a epidemia".

A OMS relata que, até o momento, a rVSV-ZEBOV-GP está se mostrando altamente eficaz, especialmente quando administrada com a antecedência necessária. Nenhuma morte foi relatada entre pessoas que desenvolveram sintomas do ebola mais de 10 dias após a vacinação. Além disso, a taxa de mortalidade geral é mais baixa entre os vacinados, independente do momento em que desenvolveram a doença.

Então, com uma vacina extremamente eficaz em mãos e mais recursos a caminho, por que a epidemia ainda não foi controlada?

"A estratégia parece boa no papel e teoricamente nós sabemos porque ela deveria funcionar, mas, na prática, ainda estamos questionando a sua viabilidade", explica Roberts. "Realmente temos uma boa vacina, mas ela não está conseguindo controlar a epidemia."

Identificando o vírus

Roberts e Damon apontam os mesmos poucos motivos que impedem o fim da epidemia.

A princípio, a população localizada no nordeste da República Democrática do Congo se movimenta bastante e a região possui centenas de profissionais da saúde, de clínicas privadas a curandeiros tradicionais e farmácias. Muitas doenças comuns, como o sarampo e a malária, apresentam os mesmos sintomas iniciais do ebola – o que dificulta a identificação do ebola em seu estágio inicial. Até o momento, a doença pode ser diagnosticada somente em centros especializados, o que dificulta o isolamento rápido de pacientes para início do tratamento.

“Estamos percebendo que muitos dos casos identificados posteriormente como casos de ebola passam por um ou dois centros médicos antes da identificação,” conta Damon.

Esses pacientes acabam entrando em contato com diversos profissionais de saúde e com outros pacientes – esse contato com os médicos, enfermeiros e outras pessoas pode espalhar o vírus acidentalmente. Esse tipo de transmissão de doenças nos centros médicos, denominada nosocomial, ocorre principalmente entre as crianças, afirma Roberts.

“Elas são admitidas ao centro médico com outro problema de saúde, e os leitos ou os equipamentos acabam sendo compartilhados”, ela diz. “Há mais crianças contraindo ebola do que prevíamos.”

Quando o ebola é diagnosticado, às vezes já é muito tarde para que o tratamento faça efeito. Uma das questões alarmantes apontadas por Damon é que muitas pessoas estão morrendo em casa. Elas não vão aos centros de tratamento de ebola, o que sugere que essas pessoas não estejam buscando ou aceitando tratamento nos estágios iniciais da doença. As mortes na comunidade dificultam ainda mais o isolamento dos casos, o rastreamento de contatos e a aplicação de vacinas.

“Nas últimas semanas, constatou-se de forma desanimadora que mais de 30% dos casos foram identificados como mortes na comunidade”, diz Damon. “Existe um período de tempo maior durante o qual ocorre uma possível transmissão adicional às pessoas que cuidaram dessas pessoas antes de elas morrerem.”

Novas estratégias

Para controlar o crescente número de vítimas do ebola, serão necessárias algumas mudanças na forma de trabalho da equipe da região.

Damon diz que prestar mais atenção à forma como as equipes interagem com as comunidades é essencial, e que os cientistas comportamentais do CDC estão estudando como as informações podem ser compartilhadas de forma mais eficaz com as comunidades locais. Ela diz que o objetivo é promover o conhecimento e a confiança.

“É difícil saber quem são os mensageiros mais eficazes, identificá-los e treiná-los, além de fazer com que entendam melhor a doença e trabalhem para combatê-la”, ela diz.

Nas áreas da República Democrática do Congo em que o trabalho de combate foi adaptado às estruturas e expectativas existentes na comunidade, “pudemos ver o surto chegar ao fim”, conta Tarik Jasarevic, porta-voz da OMS. As equipes da OMS trabalham diariamente para envolver as comunidades no combate à doença, reunindo informações sobre as principais preocupações, críticas, crenças e observações, e trabalhando para conseguir acesso em áreas hostis. Consequentemente, conta Jasarevic, a grande maioria de pessoas aptas para vacinação aceita a vacina, e uma grande parte das famílias está realizando sepultamentos seguros e dignos em áreas onde os funerais normalmente se tornam centros para a transmissão da doença.

Contudo, Roberts aponta outro fator, talvez mais sistemático, que poderia ser alterado: as unidades centralizadas de ebola. Ela suspeita que se fosse possível que os prestadores de saúde locais diagnosticassem o ebola, os resultados seriam melhores. Os pacientes receberiam tratamento com maior rapidez, não seria necessário viajar para tão longe e as equipes poderiam vacinar os contatos antes que a doença se disseminasse ainda mais.

“Eu realmente acho que poderíamos fazer os testes nas pessoas próximo de suas casas, o que mudaria muito a situação,” ela diz. “Poderíamos aplicar a vacina de forma mais simples. Chegaríamos muito mais rápido no topo da epidemia. No momento, não conseguimos acompanhar as cadeias de transmissão, não sabemos onde aparecerá o próximo caso.”

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