Para milhões de pessoas vulneráveis, a pandemia está longe de acabar
Pacientes imunocomprometidos ainda estão ameaçados e frustrados com todo mundo seguindo suas vidas sem que as vacinas ofereçam proteção suficiente. Cientistas correm para encontrar soluções.
Uma quarta dose da vacina covid-19 está sendo administrada para pessoas imunocomprometidas que vivem na cidade italiana central de Rieti.
Janet Handal estava otimista quando reservou seu voo para o Texas no início de 2021. Moradora de Nova York de 71 anos, ela tinha acabado de marcar sua primeira dose da vacina contra a covid-19 em meio a notícias de que as vacinas de RNA mensageiro (RNAm) disponíveis nos Estados Unidos eram altamente eficazes.
Ela contava os dias até estar segura para viajar, ansiosa para ver a família pela primeira vez em mais de 18 meses.
Mas o otimismo durou pouco.
Uma amostra de sangue tirada um mês após sua segunda injeção revelou que Handal tinha desenvolvido quase nenhum anticorpo contra a covid-19.
As duas doses recomendadas para vacinas não deram a mesma imunidade robusta a ela como para outras dezenas de milhares de participantes dos testes clínicos.
Isso porque ela toma drogas imunossupressoras devido a um transplante de rim que recebeu em 2010. “Foi realmente um soco no estômago”, diz ela. “Eu nunca imaginei que eu não seria protegida [da mesma maneira].”
Imunocomprometidos: mais doses é melhor?
Handal está entre as cerca de 10 milhões de pessoas nos Estados Unidos com um sistema imunológico comprometido. Ao contrário das outras pessoas, os imunocomprometidos montam uma resposta imune muito mais fraca a várias vacinas.
Mas quando as empresas farmacêuticas começaram a testar vacinas contra a doença em 2020 e 2021, ensaios clínicos excluíram indivíduos imunocomprometidos. Ainda assim, receberam as mesmas recomendações de vacinação que a maioria da população.
“Quando uma nova vacina sai, a recomendação para um paciente imunocomprometido é a mesma para todos os outros”, diz Deepali Kumar, médica de doenças infecciosas em transplantados da Universidade de Toronto, no Canadá.
Só mais tarde essas recomendações são ajustadas, em parte porque o trabalho de fornecer dados para indivíduos imunocomprometidos recai a cientistas independentes, não dos fabricantes de vacinas, e esses estudos podem levar de meses a anos para terminar. “É uma questão de longo prazo”, diz ela.
A Food and Drug Administration (FDA), órgão que regula o uso de medicamentos nos EUA, autorizou uma terceira dose em agosto de 2021 para certas pessoas imunossuprimidas. Desde então, pessoas com certos tipos de transplantes foram vacinados com uma quarta dose, e um grupo menor garantiu uma quinta dose.
Mas Kumar diz que mais nem sempre pode ser melhor – estudos adicionais são necessários para provar que novas doses são eficazes.
A ironia é que a terceira dose poderia não ter sido autorizada se não fosse por pessoas como Handal.
Sem uma proteção forte após duas injeções, ela sabia que seu sistema imunológico fraco significava maiores chances de contrair a forma grave da doença ou até morte por exposição ao vírus Sars-CoV-2.
Então, ela e um grupo de imunocomprometidos como ela receberam uma terceira injeção da vacina contra a covid-19, bem antes da FDA autorizar o uso.
Mas nem todas as pessoas imunocomprometidas tomaram a dose adicional, tornando as coisas complicadas em maio de 2021, pois o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC) estava retirando a obrigatoriedade do uso de máscaras para os totalmente vacinados.
“Eu conheço três pessoas que foram transplantadas que morreram porque ouviram a mensagem de tirar suas máscaras”, diz Handal. “Muitos, muitos, muitos de nós decidiram que receberíamos nossas vacinas [adicionais] mais cedo, porque sabíamos que não estávamos protegidos."
Quando nossos corpos recebem uma injeção da vacina, o sistema imunológico entra em ação, estimulando a produção de anticorpos, que podem se ligar ao vírus e impedi-lo de infectar células.
A vacina também ativa células imunes especializadas chamadas células T, bem como células de memória que "lembram" como responder quando ocorre uma infecção pelo Sars-CoV-2.
Por que vacinas contra a covid-19 não funcionam bem em pessoas imunocomprometidas
Essas respostas imunológicas são amenizadas em pessoas imunocomprometidas, incluindo aquelas que tomam drogas imunossupressoras para doenças autoimunes, transplantes de órgãos, cânceres, infecções por HIV e outras condições.
Quando um paciente transplantado recebe um órgão de outro humano, seu sistema imunológico o vê como um corpo estranho e imediatamente tenta rejeitá-lo. Para combater esses ataques, os médicos usam imunossupressores para diminuir a atividade do sistema imunológico do paciente e impedi-lo de atacar o novo órgão.
“É sempre esse equilíbrio muito cuidadoso em deixar parte do sistema imunológico intacto, obviamente, e querer deixá-lo suprimido o suficiente para que não cause danos”, diz Dorry Segev, cirurgião de transplantes da Universidade Johns Hopkins, de Maryland, nos EUA. “Mas também reduz a capacidade do paciente de responder à vacina.”
Terceira e quarta doses: o que dizem os estudos
Vários estudos sugerem que duas doses de uma vacina RNAm foram muito pouco para vários indivíduos imunocomprometidos, particularmente receptores de transplante de rim.
Um estudo publicado em maio de 2021 descobriu que de uma amostra de 658 indivíduos de transplante de rim, pulmão, fígado e coração nos Estados Unidos, 46% deles não tiveram resposta de anticorpos após receberem uma ou duas doses das vacinas RNAm.
Em comparação com todos os outros, os pacientes transplantados vacinados com duas doses apresentaram um risco 82 vezes maior de infecções e 485 vezes maior risco de internação ou morte.
Após uma terceira dose, um estudo descobriu que 77 das 197 pessoas com transplantes renais desenvolveram anticorpos específicos contra a Covid-19 depois de não produzirem nenhuma a partir de duas doses.
Em outro estudo, 26 dos 60 receptores de transplante de órgãos que receberam a terceira dose produziram anticorpos em níveis quase equivalentes aos observados em pessoas com sistema imunológico saudável que receberam duas doses.
Como respondem as pessoas imunodeprimidas às vacinas contra a covid-19
Para algumas pessoas imunocomprometidas –mais velhas ou que tomam certos medicamentos de imunossupressão –, até mesmo a terceira ou quarta dose de vacina tem se mostrado limitada.
“Tenho dois pacientes gravemente doentes com covid-19 eque tomaram a quarta dose porque não montaram uma resposta suficiente de anticorpos mesmo com o esquema vacinal reforçado”, diz Ayelet Grupper, nefrologista do Centro Médico de Tel Aviv, em Israel.
“E está ficando mais complicado, não sei qual o nível de anticorpos necessários para lutar contra a variante ômicron e as novas variantes que podem vir.”
A Segev tem medido as respostas de anticorpos pós-vacinação entre os receptores de transplante de órgãos, incluindo Handal, desde o ano passado.
Embora seu exame de sangue tenha indicado um aumento nos níveis de anticorpos após uma terceira dose em abril de 2021, a resposta ainda foi fraca em comparação com o observado em pessoas com sistema imunológico saudável.
Então, em outubro de 2021, seis meses após sua terceira dose, Handal conseguiu uma quarta. Alguns pacientes de Segev ainda não montaram uma resposta imune robusta e precisavam de uma quinta dose.
Em um estudo recente, ele registrou um aumento de anticorpos na quinta dose entre alguns pacientes que não tinham resposta suficiente até a quarta. “Há pessoas lá fora que precisam de duas doses, há pessoas lá fora que precisam de cinco doses, e há pessoas no meio”, diz Segev.
Mas, teoricamente, muitas doses da mesma vacina poderiam criar um “problema de tolerância”, diz ele, o que pode significar uma resposta imune insuficiente após múltiplas doses de vacina. “Seu corpo pode dizer: eu conheço esta vacina, eu não preciso fazer nada.”
Imunocomprometidos em isolamento prolongado
Sentindo-se desprotegidos durante a pandemia, vários dos pacientes de Segev viveram vidas muito mais isoladas que o normal. “Essencialmente, eu tenho vivido em prisão domiciliar”, diz Handal. “Não pude participar da vida de sua família ou estar com meus amigos.”
Conseguir mais doses também não tem sido fácil, especialmente se a vacina ainda não foi oficialmente autorizada pelo CDC e pela FDA.
“Estamos construindo o avião enquanto voamos”, diz Segev, “e temos feito isso durante toda a pandemia.”
Pacientes transplantados: os ensaios clínicos despertam esperança
Os cientistas estão realizando testes clínicos e explorando estratégias alternativas para aumentar a resposta imune para os imunocomprometidos.
Segev, por exemplo, lidera um ensaio clínico randomizado envolvendo receptores de transplante de rim e fígado que não conseguiram produzir anticorpos após duas, três ou quatro doses de vacina RNAm e dando-lhes uma dose adicional.
Em alguns participantes, ele também está reduzindo a medicação imunossupressora uma semana antes e duas semanas depois de dar-lhes a injeção adicional para covid-19, para ver se tal ajuste melhora a resposta imunológica, semelhante ao que os pesquisadores observaram em pessoas com doenças autoimunes.
No Centro de Transplantes Davis, na Universidade da Califórnia, Aileen Wang lidera um estudo clínico semelhante, específico para transplantes renais, para os quais duas ou três doses da vacina RNAm não eram adequadas.
Antes e depois de dar uma injeção adicional, ela e seus colegas planejam reduzir pela metade a dose de uma droga imunossupressora chamada micofenolato, que impede o corpo do receptor de rejeitar um órgão transplantado.
Grupper, nefrologista de Tel Aviv que não está envolvida nesses estudos, acha que a pesquisa será informativa. Mas ela enfatiza a importância do delicado equilíbrio entre aumentar a resposta imune de um transplantado à vacina e, ao mesmo tempo, prevenir a rejeição de órgãos. Monitorar de perto a saúde dos participantes do ensaio clínico é fundamental, diz ela.
Quais são as opções das pessoas imunocomprometidas
À medida que o trabalho continua e os pesquisadores recrutam mais participantes, os transplantados podem ter que esperar pelo menos mais três meses, se não mais, para descobrir se Segev, Wang e a abordagem de seus colegas será bem-sucedida.
Enquanto isso, como a covid-19 continua a ser um sério risco para muitos indivíduos imunocomprometidos, eles também estão lutando para acessar o Evusheld, o único anticorpo monoclonal (medicamento biológico desenvolvido em laboratório) autorizado para a prevenção da covid-19 em pessoas que não podem tomar a vacina devido a uma alergia grave ou uma condição que comprometa o sistema imune.
A injeção intramuscular deve ser dada uma vez a cada seis meses enquanto o vírus circula, e os suprimentos são extremamente limitados. Na semana passada, a FDA revisou seu regime inicial de dosagem por conta da Ômicron para uma dose maior.
“As pessoas passam horas, às vezes de oito a dez horas, para obter a injeção”, diz Handal. Além de encontrar maneiras de acessar doses adicionais de vacinas, “também estamos planejando como obter o Evusheld”.
Com vários estados revertendo a obrigatoriedade de máscaras e pressionando por um retorno à normalidade, Handal e outros continuam frustrados. “Sabemos que não estamos seguros”, diz ela, “e não há tratamento adequado se você ficar doente.” Ela planeja receber a quinta dose muito em breve.
