Com aumento de casos e transmissão comunitária, Brasil desperta para coronavírus

Há uma semana, governos de quase todos os estados brasileiros começaram a adotar uma série de medidas de enfrentamento ao novo coronavírus, em uma fase de mitigação iniciada após as confirmações de transmissão comunitária, quando não se consegue rastrear quem transmitiu a doença. As atividades do ensino público, de creches a universidades, foram suspensas, e o mesmo foi recomendado à rede de educação privada. Empresas cuja mão de obra presencial é dispensável começam a adotar o trabalho remoto. Grandes eventos, como shows, conferências e exposições, foram cancelados ou adiados. Museus, cinemas, bares e restaurantes também passaram a fechar as portas a fim de conter a disseminação do Sars-CoV-2.

Trata-se de parte das ações que visam atenuar a transmissão do vírus cuja pandemia, por enquanto, infectou ao menos 244 mil pessoas e provocou mais de 10 mil mortes em todas as regiões geográficas do planeta, em 156 países conforme o mais recente relatório da Organização Mundial da Saúde.

Os casos aumentam com muita velocidade e tendem a crescer de maneira exponencial. Hoje, pouco mais de três semanas desde a chegada do novo coronavírus no país, o Brasil já registra 621 casos e seis óbitos em decorrência da doença, segundo boletim da última quinta-feira (20/03).

O outono já tem início na próxima sexta-feira, 20 de março, e marca a abertura da época sazonal de vírus respiratórios no Brasil, em que circulam, por exemplo, os influenza, o RSV e, agora, o Sars-CoV-2. “Por causa dessa condição e baseado no histórico dos países que estão enfrentando este problema, conclui-se que, para retardar o pico da transmissão, são fundamentais as medidas não farmacológicas”, avaliou o secretário nacional de Vigilância do Ministério da Saúde, Wanderson Kléber de Oliveira, durante a coletiva de imprensa da sexta-feira passada, em Brasília. “O objetivo central dessas medidas, além de evitar a transmissão em algumas situações, é reduzir a velocidade, dando condições aos serviços de saúde para que mantenham as suas atividades.”

Achatamento da curva de transmissão

O novo coronavírus possui uma característica diferente, observa Tânia Vergara, doutora em Medicina e presidente da Sociedade de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro. Se entrar em uma curva ascendente aguda, a disseminação do vírus ocorre em uma progressão geométrica abrupta que superlota o sistema de saúde dos países, como ocorre atualmente na Itália e na Espanha, por exemplo.

Para evitar o cenário caótico que aconteceu na China e se estende em países europeus, principalmente na Itália, são necessárias ações de mitigação visando o “achatamento da curva” de transmissão. A redução no fluxo nas cidades é uma das formas de diminuir o contato entre as pessoas e, por consequência, atenuar a velocidade de transmissão do Sars-Cov-2. Pode ser que não diminua o número total de casos ao final da epidemia. Contudo, aparecem mais lentamente e não comprometem tanto o sistema de saúde.

“Estamos bem no pé dessa curva. Em vez de subir na primeira como ocorreu na Europa e na China, tentamos entrar na segunda, como aconteceu na Coreia do Sul e em Singapura”, observa Vergara. “O desfecho dos pacientes no âmbito geral é de cura em 80% dos casos, se contar inclusive os mais graves. Se conseguir achatar essa curva, as pessoas entram no sistema de saúde e saem a tempo de dar lugar para novos pacientes.” 

A doença se espalha de um para o outro não apenas por contaminação por gotículas de saliva, mas também pelos objetos tocados por uma pessoa infectada, explica Vergara. “Você saiu da sua casa, abriu a porta, provavelmente entrou no elevador, apertou o botão, passou pela portaria, cumprimentou alguém, pegou uma condução, segurando no balaustre do ônibus ou do metrô; sentou no banco, segurou naquela parte de trás; se ficou em pé, segurou nos ganchos de cima. Se infectado, a gente pode contaminar tudo em que toca. Quando reduz essa circulação, você diminui numericamente isso.”

Medidas não farmacológicas

O Ministério da Saúde publicou uma série de recomendações destinadas aos estados e municípios. Os gestores das unidades federativas deverão adaptá-las conforme sua realidade local. São medidas de distanciamento social a fim de minimizar o contato próximo entre pessoas antes e durante do pico da epidemia. Caso não sejam aplicadas, a pasta estima que o número de casos pode dobrar a cada três dias, devido à alta taxa de transmissibilidade do Sars-CoV-2.

O ministério recomenda o cancelamento ou adiamento de grandes eventos que atraiam aglomerações de pessoas, independente da natureza – governamentais, políticos, artísticos, culturais, científicos, religiosos. Serviços públicos e privados – shoppings, rodoviárias, comércios, lojas de departamento, por exemplo – precisam ampliar a frequência da limpeza, fornecer local de fácil acesso para funcionários e clientes lavarem as mãos constantemente, além de adotarem toalhas de papel no lugar de secadores de mão.

Também foi recomendada a intensificação da campanha de etiqueta respiratória e de orientações individuais de prevenção; isolamento sintomático domiciliar ou hospitalar dos casos suspeitos por até 14 dias; uso de equipamentos de proteção individual por pacientes em isolamento, contatos domiciliares e profissionais de saúde; monitoramento de quem estava em contato com diagnosticados por Covid-19. Pessoas identificadas com síndrome respiratória aguda grave devem ser encaminhadas para os serviços de emergência nas unidades de saúde de referência dos planos de contingência locais.

“Estamos trabalhando com todas as secretarias estaduais e municipais para que nos serviços de saúde tenhamos uma triagem rápida, para que o paciente com sintomas respiratórios permaneça o mínimo possível aguardando o atendimento em local fechado”, disse Oliveira.

Orientam ainda que os municípios ampliem as equipes de saúde, com contratações de estudantes de medicina e enfermagem e médicos aposentados para suprirem a demanda por tratamento, no caso de sobrecarga dos serviços de saúde. Em 48 horas, 5.226 médicos se inscreveram no novo edital do programa Mais Médicos, com 98% de adesão dos municípios.

Aos viajantes, sugerem que façam isolamento voluntário por sete dias a partir da data do desembarque. Se apresentarem febre e tosse no período, procurar os serviços de saúde. Se estiver com dispneia – falta de ar –, ir a um hospital de referência.

Para pessoas que utilizam medicamento de uso contínuo, aconselha que profissionais de saúde forneçam prescrições com prazos de validade e quantidades maiores. Assim, evitaria que grupos de risco – idosos e pessoas com problemas cardíacos, respiratórios, diabéticos e outras doenças crônicas – se exponham nas filas das unidades de saúde somente para atualização de receita ou retirada de medicamento durante o pico da epidemia no Brasil.

Aos idosos e doentes crônicos recomenda-se ainda a restrição de contato social – viagens, cinemas, shoppings, shows, eventos religiosos e locais com aglomeração nas cidades com transmissão local ou comunitária.

Mitigação na transmissão comunitária

Casos classificados como importados são de pessoas que viajaram para países em que há epidemia do novo coronavírus e, na volta ao Brasil, sentiram os sintomas – febre, tosse e falta de ar – e testaram positivo no exame. Transmissão local ocorre quando é identificado que o paciente positivado, sem ter viajado ao exterior, possui vínculo com um caso importado. Já a transmissão comunitária é constatada quando um paciente diagnosticado com Covid-19 não possui relação ou contato comprovados com algum caso importado.

Evitar e tratar casos graves e óbitos é a prioridade da fase de mitigação. A partir do momento em que o vírus circula pelas cidades, como foi identificado em São Paulo e no Rio de Janeiro na última sexta-feira, são necessárias medidas específicas na busca pelo achatamento da curva da epidemia. “Os estudos têm mostrado que, em locais com transmissão comunitária, se reduzir o trânsito das pessoas em 50%, é possível diminuir ou controlar o surto. Isso é por um período curto, uma atividade que tem que fazer para interrompê-lo rapidamente”, pontuou Oliveira.

Para reduzir o fluxo urbano, o ministério recomendou que empresas adotem o trabalho remoto caso a presença física dos funcionários seja dispensável para as atividades. Quando não houver a possibilidade, é indicado que adotem horários alternativos para início e final do expediente, com escalas diferenciadas. Isso reduziria o contato entre os trabalhadores e o número de pessoas em um mesmo horário no transporte público. A suspensão das aulas em escolas e universidades, pública e privadas, também contribui para esta primeira etapa da fase de mitigação.

Um ponto especialmente importante na transmissão comunitária consiste no monitoramento diário do número de admissões e altas relacionadas ao Covid-19 em unidades ou centros de terapia intensiva, acrescentou Oliveira. “Se dediquei 100 leitos para cuidar só de Covid e já ocupei 80, o gestor deve avaliar a possibilidade de declaração de quarentena para aquela área definida. De repente, é um bairro com muitos idosos, muita circulação. Pode ser um quarteirão, uma rua, um hospital, não necessariamente a cidade inteira.”

“Qual é o tamanho desse pico que faz com que o sistema de saúde aguente ou não. Essas medidas são para fazer uma velocidade e um pico menores possíveis, para que tenhamos a capacidade de atendimento das pessoas que baterão daqui a pouco às centenas, depois aos milhares, se repetir o mesmo comportamento que houve no Hemisfério Norte”, disse o ministro da Saúde, Henrique Mandetta, em coletiva de imprensa em São Paulo na sexta-feira passada. “Estamos trabalhando caso aconteça a mesma coisa que lá. Se não acontecer, fizemos o que nesse momento achávamos que seria o mais correto com as informações que temos.”

Na mesma ocasião, o governador de São Paulo, João Dória, anunciou a interrupção das férias de médicos e enfermeiros nos próximos 60 dias, para reforçar a rede de saúde pública durante a fase de mitigação da pandemia. Suspendeu também eventos musicais, esportivos ou de qualquer outra natureza – a princípio acima de 500 pessoas, porém agora não há mais este limite permitido. Eventos ligados aos orgãos públicos foram cancelados, e a recomendação é a mesma para o setor privado.

Desta segunda-feira, 17, até 23 de março, ocorre a suspensão gradual das atividades nas escolas e creches públicas. Crianças e adolescentes que já podem se ausentar das aulas, desde que não fiquem com os avós. Em seguida, o ensino público será suspenso em definitivo. O prazo de sete dias visa que os pais das crianças planejem com quem deixar os filhos. Este período de interrupção das aulas será considerado como um adiantamento das férias escolares. A duração dependerá de como a epidemia se desenvolverá ao longo das próximas semanas. Na educação superior, a orientação foi a suspensão imediata das aulas. O pedido se estende também à rede privada. Apenas os cursos universitários da área da saúde terão continuidade.

Após nova reunião na noite de domingo, 15 de março, o Centro de Contingência para o Coronavírus em São Paulo adotou novas medidas de mitigação. Desde a última terça-feira, funcionários públicos estaduais acima de 60 anos devem trabalhar de casa, exceto profissionais de segurança pública e saúde. Museus, bibliotecas, teatros e outros espaços culturais do estado tiveram suas atividades suspensas por até 30 dias. A orientação se estende ao setor privado. Definiu-se também o fechamento dos 153 Centros de Convivência do Idoso por 60 dias. Já nesta quarta, o governo determinou que shoppings e academias suspendam o funcionamento do próximo final de semana até 30 de abril.

No Rio de Janeiro, o governador Wilson Witzel estabeleceu, na última sexta-feira, medidas preventivas com duração de ao menos 15 dias. Desde ontem, suspendeu as atividades em escolas públicas e privadas, creches e instituições do ensino superior. E também adotou o home office para servidores públicos que puderem exercer suas funções de casa. Cancelou ainda eventos em locais abertos ou fechados, a exemplo dos esportivos e musicais. Espaços culturais, como cinemas e teatros, também permanecerão temporariamente fechados.

Já em decreto publicado terça-feira, Witzel determinou que os ônibus circulem apenas com 50% da capacidade de lotação, apenas com as pessoas sentadas. Donos de bares e restaurantes foram orientados a receber apenas 30% da capacidade de público, além de separarem mesas e cadeiras em 1 metro de distância a fim de diminuir o risco de contágio. Entre as medidas que poderão entrar em vigor no estado do Rio de Janeiro, caso a situação se agrave, está a interdição das praias.

Reforço na saúde pública

“Essa é uma doença que tem abalado sistemas de saúde do mundo inteiro. Não existe nenhum país com um sistema de saúde 100% preparado para ser em massa acionado para testes, diagnósticos, isolamento, internações hospitalares e em leitos de CTI. Estamos vendo países de primeiro mundo tendo problemas graves em relação ao colapso de sistemas de saúde”, disse o ministro Mandetta, na última terça-feira. “O Brasil tem um sistema de saúde minimamente consolidado em todas as cidades de grande porte, e estamos procurando aumentar a capacidade instalada desses sistemas.”

No Brasil existem atualmente 27,4 mil leitos de unidades de terapia intensiva (UTI) distribuídos pelos mais de 5 mil hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS), com uma taxa de ocupação de 78%. Considerando também a rede privada, são 55,1 mil leitos no total.

Até segunda passada, 210 novos leitos haviam sido habilitados em nove estados pelo Ministério da Saúde, dentre os quais 60 estão na Bahia, 45 em São Paulo e 31 no Distrito Federal. Habilitar significa que essas estruturas já existentes, que contam equipamentos como monitor respiratório, ventilador pulmonar, cama com elevação e bombas infusoras, foram reconhecidas e serão custeadas pelo órgão federal.

O ministério também contratou outros dois mil leitos de UTI volantes, que serão distribuídos conforme a demanda das unidades federativas. Nesta semana, 200 deles estão sendo instalados, grande parte em São Paulo (80), Minas Gerais (50) e Rio de Janeiro e Bahia (40). Outros 340 serão enviados na próxima semana.

Além disso, a pasta destinará R$ 2 per capita aos estados, totalizando R$ 432 milhões de aporte. A verba poderá ser utilizada para reforçar os planos de contingência e ações de combate ao coronavírus, como a criação de mais leitos de UTI.

O problema é que o SUS atende a três quartos da população brasileira, enquanto os convênios apoiam um quarto, ressaltou o secretário-executivo do Ministério da Saúde, João Gabbardo dos Reis. “Temos 22% de ociosidade, que com certeza vamos utilizar com maior racionalidade. Estamos sugerindo a suspensão de todos os procedimentos cirúrgicos que sejam opcionais e isso deve reduzir o volume de pessoas que vão usar os leitos de UTI”, disse o secretário. “Quanto aos leitos privados, o Ministério da Saúde, a partir de agora, passa a trocar informações com a rede particular. Queremos saber qual é a ocupação, quem tem leito ocioso, onde estão. E, se chegar a essa necessidade, vamos requisitar leitos privados para atendimento a pacientes do SUS.”

Em São Paulo existem 7,2 mil leitos. Segundo José Henrique Germann, secretário de Estado da Saúde, serão necessários mais 1,4 mil leitos para suprir a demanda dos casos graves que podem necessitar de terapia intensiva – cerca de 20% dos casos confirmados.

“Agora, a caracterização dos hospitais será muito importante para saber quantos pacientes estão ingressando com síndrome respiratória aguda grave, quantas camas têm disponíveis para a resposta”, pontuou Socorro Gross, médica e representante da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), da OMS. “O principal é salvar vidas.”

Testes diagnósticos e nexo epidemiológico

“Temos uma mensagem simples para todos os países: testem, testem, testem. Testem cada caso suspeito de Covid-19. Se testarem positivo, os isolem e descubram quem esteve em contato com eles até dois dias antes de desenvolverem os sintomas e testem essas pessoas também.”

Esse apelo aconteceu nesta semana e partiu do diretor-geral da OMS, Tedros Ghebreyesus, em pronunciamento à imprensa, diante da escalada de casos e mortes por Covid-19. Para Ghebreyesus, os países não têm se esforçado o suficiente em termos de diagnósticos, isolamento e monitoramento. “Medidas de distanciamento social podem ajudar a reduzir a transmissão e permitir que os sistemas de saúde contribuam. Mas elas por si só não são suficientes para extinguir a pandemia”, concluiu.

Segundo Ghebreyesus, a OMS já enviou quase 1,5 milhão de testes para 120 países e está trabalhando com as empresas para ampliar a disponibilidade para grande parte das regiões necessitadas. Contudo, Socorro Gross, da OPAS/OMS, destaca que não há insumos suficientes para atender a todos os 156 países e territórios que enfrentam a epidemia do vírus. Com isso, em casos de disseminação nas comunidades é possível estabelecer diagnósticos de Covid-19 por meio do nexo epidemiológico.

“Quando existe transmissão comunitária e não é possível estender os testes à toda a população, o nexo epidemiológico é suficiente para que essa pessoa seja considerada com coronavírus. É um diagnóstico para aplicar a conduta de isolamento e também para que essa pessoa, em 80% dos casos ou mais com sintomas leves, seja também vigiada em seu domicílio”, explicou Gross. “Nesse caso, temos que testar pessoas com síndrome aguda respiratória grave, especialmente internadas no hospital e população vulnerável, idosas. E essa é a recomendação da OMS.”

Brasil possui 30 mil kits diagnósticos para o coronavírus. O Bio-Manguinhos, unidade produtora de imunobiológicos da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) deve fornecer mais 5,5 mil nesta semana, 40 mil em abril e, se necessário, 1 milhão nos próximos três a quatro meses, informou o secretário de Atenção à Saúde, Francisco de Assis Figueiredo.

Mandetta estima que o Brasil precisará realizar até 150 mil exames diagnósticos. Na última terça-feira, o ministro da Saúde ressaltou que, nos estados com disseminação comunitária, os testes diagnósticos serão feitos apenas em pacientes graves ou internados. “De uma semana para cá, como tem transmissão sustentada, é uma fase em que o número de notificações de possíveis casos fica muito alto e não se pode ir mais caso a caso”, analisou Mandetta. “Chegará uma hora que vamos adotar a seguinte estratégia: faremos de 100% dos internados e graves, para confirmar que é corona, e por amostragem nos nossos sistemas sentinela, para sabermos a quantidade percentual de coronavírus circulante, e faremos o nexo clínico”.

De acordo com João Gabbardo dos Reis, secretário-executivo do ministério da Saúde, o governo federal abrirá um chamamento público para tecnologia de testes rápidos, que possibilitariam ampliar os diagnósticos para além dos casos graves e internados nos estados onde ocorre transmissão comunitária. Já o secretário de Vigilância, Wanderson Oliveira, informou que o ministério conversa, por intermédio da OPAS, com os órgãos de saúde da Coreia do Sul e do Japão, para entender melhor a experiência de testes rápidos bem-sucedidos.

“Estamos falando da transmissão em um volume muito grande, em que há um esgotamento repentino da força da saúde. Nessas condições, pessoas que tem um quadro muito leve – coriza, mau estar momentâneo – aguardem. Não vão para uma unidade de saúde só por que tem coriza. Fique em casa, hidrate-se, alimente-se e durma bem. Preferencialmente, não adote nenhuma medicação, a não ser se orientado por um médico de confiança e caso já vinha fazendo o uso de medicamento”, orienta Oliveira. “Mas não deve esperar ficar grave. Quando tiver febre e tosse, vá a uma unidade básica. Agora, se tiver falta de ar, com ou sem febre ou qualquer outro sintoma, vá para uma unidade de urgência, porque aí tem outros procedimentos, condições para serem avaliadas.”